2. Preventie en screening
Op het terrein van preventie heeft de Gezondheidsraad een omvangrijk takenpakket. Zo adviseert de raad over het rijksvaccinatieprogramma en andere lopende en nieuwe publieke vaccinatieprogramma’s. Ook adviseert de raad over bevolkingsonderzoeken en over screening rondom zwangerschap en geboorte.
Structureel vaccinatieprogramma tegen COVID-19
Drie jaar na de start van de COVID-19-pandemie heeft een groot deel van de Nederlandse bevolking immuniteit opgebouwd door vaccinatie, een doorgemaakte infectie of beide. Maar de immuniteit neemt na verloop van tijd af en nieuwe virusvarianten kunnen de immuniteit omzeilen.
Het SARS-CoV-2-virus blijft daardoor ziekte veroorzaken. De minister van VWS heeft de Gezondheidsraad om advies gevraagd over een structureel vaccinatieprogramma tegen COVID-19.
De Gezondheidsraad adviseerde om met ingang van het najaar van 2023 vooralsnog een jaarlijkse vaccinatie aan te bieden aan 60-plussers en medische risicogroepen. In 2022 ontstonden het hele jaar door nieuwe virusvarianten die steeds weer voor nieuwe besmettingsgolven zorgden. De ziektelast was het hoogst onder mensen van 60 jaar en ouder en mensen met een (ernstige) medische aandoening.
Ervan uitgaande dat er ook de komende tijd meerdere infectiegolven per jaar zullen zijn, adviseerde de raad om de immuniteit van risicogroepen voorlopig op peil te houden met een jaarlijkse vaccinatie. Ook was het advies om het vaccinatieaanbod aan zwangeren voort te zetten, omdat COVID-19 bij hen ernstig kan verlopen. Jaarlijkse vaccinatie van -zorgmedewerkers die direct contact hebben met patiënten kan indirect ook helpen risicogroepen te beschermen tegen ziekenhuisopname of sterfte door COVID-19.
Omdat nog onduidelijk is hoe COVID-19 zich verder zal ontwikkelen, adviseerde de Gezondheidsraad in 2023 om het vaccinatieprogramma ieder jaar te evalueren en zo nodig aan te passen. Het is van belang rekening te blijven houden met uiteenlopende scenario’s, van heel mild tot zeer ernstig. De raad heeft voor vijf verschillende scenario’s geschetst wat ze betekenen voor een vaccinatieprogramma.
| Start najaar 2023 met structureel vaccinatieprogramma tegen COVID-19 Het advies Structureel vaccinatieprogramma tegen COVID-19 is opgesteld door de tijdelijke Subcommissie Vaccinaties COVID-19 en op 28 juni aangeboden aan de minister van VWS. |
Vaccins tegen COVID-19
Naast het advies over het structureel vaccinatieprogramma bracht de Gezondheidsraad in 2023 drie adviezen uit over vaccins en doelgroepen voor de vaccinatie tegen COVID-19.
In januari adviseerde de raad om kinderen van 5 tot en met 11 jaar, anders dan daarvoor, niet meer een COVID-19-vaccinatie aan te bieden. Behalve 5- tot en met 11-jarigen met een ernstige medische aandoening, want die lopen een verhoogd risico op ernstige COVID-19. Vaccinatie kan daar tijdelijk bescherming tegen bieden.
In maart volgde een advies over het vaccin tegen tuberculose (Bacillus Calmette-Guérin, BCG) in relatie tot COVID-19. Aan het begin van de pandemie, toen nog onbekend was of er vaccins zouden komen, werd verkend of het BCG-vaccin zou kunnen beschermen tegen COVID-19. In oktober van 2020 heeft de Gezondheidsraad een eerste advies uitgebracht. Inmiddels zijn er meer wetenschappelijke gegevens beschikbaar en de raad concludeerde nu dat er geen overtuigend bewijs is voor relevante effecten van BCG-vaccinatie op het aantal gevallen en op het voorkómen van ernstige ziekte als gevolg van COVID-19. De Gezondheidsraad zag dan ook geen aanleiding om BCG-vaccinatie toe te voegen aan het huidige aanbod van COVID-19-vaccinaties.
Verder adviseerde de Gezondheidsraad in juni om het nieuw beschikbaar gekomen HIPRA-vaccin, een eiwitvaccin, alleen in te zetten voor mensen die een contra-indicatie of bezwaar hebben tegen een mRNA-vaccin. Deze mensen konden eerder al voor het Novavax-eiwitvaccin kiezen. Omdat er geen gegevens zijn over de werkzaamheid en veiligheid van het HIPRA-vaccin bij zwangere vrouwen, adviseerde de commissie om bij vrouwen die bezwaar hebben tegen revaccinatie met een mRNA-vaccin het Novavax-vaccin in te zetten.
|
COVID-19-vaccinatie 5 t/m 11-jarigen alleen nog voor medische risicogroepen BCG-vaccinatie niet inzetten tegen COVID-19 COVID-19-vaccin van HIPRA beperkt beschikbaar stellen voor revaccinatie |
Rijksvaccinatieprogramma
Een pneumokokkeninfectie kan ernstige ziekte veroorzaken. Zowel voor kinderen als 60-plussers zijn verschillende pneumokokkenvaccins beschikbaar. De Gezondheidsraad adviseerde in 2023 om voor beide groepen nieuwere vaccins in te zetten, omdat die beter beschermen tegen ziekte.
Ouderen krijgen sinds 2020 pneumokokkenvaccinatie aangeboden met het polysacharidevaccin PPV23. Zij worden indirect ook beschermd door vaccinatie van kinderen, door middel van groepsbescherming. Voor ouderen zijn twee nieuwe vaccins beschikbaar gekomen: de conjugaatvaccins PCV15 en PCV20, die langduriger bescherming bieden dan polysacharidevaccins. Iedere vijf jaar opnieuw vaccineren is daardoor niet meer nodig. Bovendien zijn de nieuwe conjugaatvaccins effectiever in het beschermen tegen ziekte door pneumokokken dan het huidige polysacharidevaccin. De Gezondheidsraad adviseert om mensen van 60 jaar en ouder eenmalig PCV20 aan te bieden. Dit zal meer gezondheidswinst opleveren dan herhaaldelijk vaccineren met PPV23.
Kinderen krijgen momenteel vaccinatie tegen pneumokokken aangeboden met het conjugaatvaccin PCV10. Doordat dat vaccin bij kinderen goed heeft gewerkt, veroorzaken de pneumokokkentypen waar dat vaccin tegen beschermt bijna geen ziekte meer. Andere conjugaatvaccins die voor kinderen beschikbaar zijn - PCV13 en het nieuwe vaccin PCV15 - kunnen wel bescherming bieden tegen een groot deel van de pneumokokkentypen die momenteel de meeste ziektegevallen veroorzaken. De Gezondheidsraad adviseert daarom om kinderen PCV13 of PCV15 te geven. Volgens de raad kan met die vaccins op dit moment de meeste gezondheidswinst behaald worden bij kinderen.
|
Nieuwe pneumokokkenvaccins inzetten voor kinderen en ouderen Het advies Vaccinatie van kinderen tegen pneumokokken is opgesteld door de vaste Commissie Vaccinaties en op 20 juni aangeboden aan de staatssecretaris van VWS. |
Vaccinatie tegen mpox
Mpox (voorheen apenpokken of monkeypox genoemd) is een virusinfectie die sinds 2022 in Nederland voorkomt. In 2022 en 2023 is vaccinatie tegen mpox via de GGD aangeboden aan mannen die seks hebben met mannen, en vooral degenen die vaak seks hebben met wisselende partners. Deze groep heeft namelijk de grootste kans op een mpox-infectie. De Gezondheidsraad adviseerde in 2023 om vaccinatie tegen mpox structureel aan te bieden aan de groep mannen met de grootste kans op een mpox-infectie, vanwege de ziektelast in deze groep, de onvoorspelbare epidemiologie van mpox en de onzekerheid over de ernst en omvang van toekomstige uitbraken. De raad adviseert het vaccinatieaanbod vijf jaar in stand te houden en het daarna te evalueren.
| Vaccinatie tegen mpox structureel aanbieden aan specifieke groepen Het advies Vaccinatie tegen mpox is opgesteld door de vaste Commissie Vaccinaties en op 19 december aangeboden aan de minister van VWS. |
Nieuw beoordelingskader
De vaste Commissie Vaccinaties van de Gezondheidsraad adviseert over het aanbod van vaccinaties in vaccinatieprogramma’s, zoals het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Sinds 2013 maakt de commissie daarbij gebruik van een algemeen beoordelingskader. In 2023 is het beoordelingskader herzien. Het herziene beoordelingskader is van toepassing met ingang van 1 januari 2024.
| Beoordelingskader vaccinaties herzien Het advies Herziening beoordelingskader voor vaccinaties is opgesteld door de vaste Commissie Vaccinaties en op 21 december gepubliceerd. |
“Herzien beoordelingskader maakt vaccinatieprogramma toekomstbestendig”
De Gezondheidsraad wil bij adviezen over vaccinaties meer rekening houden met maatschappelijke aspecten. Wetenschappelijk secretaris Julianne van der Berg vertelt hoe dat vanaf 1 januari 2024 mogelijk is.
Nieuwe criteria
“Alle vaccinatieadviezen van de Gezondheidsraad zijn gebaseerd op een wetenschappelijk beoordelingskader, dat criteria stelt zoals: ‘werkt het vaccin?’ ‘Is het effectief en veilig?’ En: ‘wat is de ziektelast?’ In december 2023 vernieuwde de raad dit kader. Voorheen werd een ziekte pas opgenomen in het vaccinatieprogramma als de ziekte zonder vaccinatie een grote groep zou treffen én zou leiden tot veel ziekenhuisopname en sterfte. Voortaan kan vaccinatie worden overwogen als één van die twee voorwaarden gelden.”Aanvullende overwegingen
“Naast de bestaande beoordelingscriteria is een aantal aanvullende overwegingen expliciet onderdeel geworden van het kader. Zo kijkt de raad nu ook naar het draagvlak onder doelgroepen, bijvoorbeeld ouders. Een andere nieuwe overweging is de uitvoerbaarheid: sommige doelgroepen zijn niet centraal op te roepen, zoals dat bijvoorbeeld bij kinderen van een bepaalde leeftijd wel kan op basis van het bevolkingsregister. Dat geldt bijvoorbeeld bij de doelgroep van ons recente advies over mpox. Deze mensen kunnen zelf hun indicatie stellen en zich melden bij de GGD.Ook is er de zogeheten kosteneffectiviteit, ofwel een gunstige verhouding tussen de kosten van vaccinatie en gezondheidswinst in vergelijking met andere mogelijkheden om de ziektelast te verlagen. Dat is in het herziene kader geen criterium meer waaraan voldaan moet worden om positief te kunnen adviseren over de vaccinatie, maar blijft als aanvullende overweging wel onderdeel van het beoordelingskader.”
Vaccinatie in het buitenland
“Verder is het tegenwoordig standaard in de advisering van de Gezondheidsraad om te kijken naar de internationale vaccinatieprogramma’s. Die kunnen afwijken van wat we in Nederland doen. Bijvoorbeeld omdat een bepaalde infectieziekte daar meer of minder aanwezig is, of omdat er andere afwegingen worden gemaakt. Om duiding te geven aan de overwegingen van de Gezondheidsraad, brengt de raad de verschillen tussen landen in kaart. Door alle aanpassingen en toevoegingen maakt het nieuwe beoordelingskader het vaccinatie-programma toekomstbestendig.”
Podcast Vaccinaties
Het Rijksvaccinatieprogramma heeft in de afgelopen decennia de volksgezondheid in Nederland verbeterd. De Gezondheidsraad adviseert over de afwegingen tussen effect van vaccinatie en bijwerkingen, tussen opbrengst en kosten.
In 2023 publiceerde de Gezondheidsraad een podcastserie over verleden, heden en toekomst van de advisering door de raad. Dit zijn citaten uit de aflevering Vaccinaties.
Marion Koopmans, hoogleraar Virologie en lid van de vaste Commissie Vaccinaties
“Ik zou het mooi vinden om in de adviezen iets op te nemen als: wat is het maatschappelijk draagvlak? […] Hebben mensen vertrouwen in het vaccinatieprogramma? Dat is ontzettend belangrijk, maar is wel iets dat je moet blijven verdienen. Ik denk dat het goed is om de zorgen van mensen te benoemen in de adviezen. En hoe adresseer je die?
De pandemievaccins vind ik heel belangrijke dossiers. Die hebben hun eigen dynamiek en problematiek. Je moest zo goed en gedegen mogelijk adviseren, in een zich ontwikkelende situatie. […] Er was weinig kennis, maar die kennis is snel gegenereerd. Er is zo ongelooflijk hard ingezet op allerlei wetenschappelijk onderzoek, dat de kennis met de week toenam. Dat bijhouden en meenemen in de afwegingen is een belangrijk deel van het werk geweest.”
Bart-Jan Kullberg, voorzitter van de Gezondheidsraad en hoogleraar Interne geneeskunde en Infectieziekten
“Het aantal ziekte- en sterfgevallen is met de start van vaccinaties enorm verminderd en sommige aandoeningen zijn zelfs vrijwel uitgeroeid.
Bij corona moest de Gezondheidsraad al adviseren over een vaccinatieprogramma voordat de vaccins er waren. We wisten nog niet of de vaccins er zouden komen en wat ze zouden gaan doen. […] Bij het publiek werd voor het eerst heel zichtbaar dat wetenschap zich heel snel ontwikkelt.
Een ontwikkeling die zeker verder zal gaan, is wat we noemen de ‘risico-stratificatie’: het preciezer bepalen van doelgroepen die baat zullen hebben bij een vaccin. Nu is leeftijd vaak de grens die gelegd wordt, omdat mensen boven of juist beneden een bepaalde leeftijd een groot risico op een bepaalde infectie hebben. Maar het liefst zou je veel gedetailleerder die groepen identificeren.”
Kees Groeneveld, wetenschappelijk secretaris bij de Gezondheidsraad
“Bij vaccinatie moet het effect van het vaccin groot genoeg zijn en de bijwerkingen klein genoeg. Die verhouding is van groot belang. […] We vaccineren tegenwoordig om ziekte en ziekenhuisopname tegen te gaan. Dat is van een andere orde van grootte dan het overlijden aan ziekte.
In de toekomst zullen we misschien wel vaccins zien die niet de klassieke prik inhouden, maar die op een andere manier gegeven worden. […] Bijvoorbeeld via druppeltjes. En dat is duidelijk minder ingrijpend.”
Advisering binnen de Wet op het Bevolkingsonderzoek
Bepaalde vormen van screening vallen onder de vergunningplicht van de Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo). Deze onderzoeken mogen alleen worden verricht als de minister van VWS een vergunning verleent. Krachtens de Wbo laat de minister zich daarover eerst adviseren door de Gezondheidsraad, die de vergunningaanvraag toetst aan de Wbo-criteria. In 2023 gaf de raad twee adviezen in het kader van de Wbo.
Het eerste ging over de niet-invasieve prenatale test (NIPT). Sinds 2017 krijgen alle zwangere vrouwen de NIPT aangeboden in het kader van wetenschappelijk onderzoek. De Regionale Centra voor Prenatale Screening hebben een vergunning aangevraagd voor de invoering van de NIPT in het reguliere landelijke programma voor prenatale screening. De Gezondheidsraad gaf in 2023 het advies om de vergunning te verlenen onder bepaalde voorwaarden voor de uitvoering en duidelijke informatievoorziening en counseling. Ook beveelt de raad aan om de screening voortaan aan te duiden als ‘screening op ernstige chromosomale afwijkingen’.
Het tweede advies betrof een vergunningaanvraag van Bevolkingsonderzoek Nederland in samenwerking met het Radboudumc, voor een wetenschappelijk onderzoek naar het gebruik van digitale tomosynthese in het landelijk bevolkingsonderzoek borstkanker. Digitale tomosynthese is een röntgentechniek waarmee een driedimensionaal beeld wordt gemaakt van de borst, in plaats van een tweedimensionaal beeld zoals bij de digitale mammografie. De onderzoekers verwachten dat er met tomosynthese meer gevallen van borstkanker worden opgespoord, waardoor het bevolkingsonderzoek zou kunnen verbeteren. De Gezondheidsraad stelde vast dat het onderzoek wetenschappelijk deugdelijk is en dat het nut opweegt tegen mogelijke risico’s voor de deelneemsters. Ook voldoet het aan de regels voor medisch handelen. De commissie adviseerde de minister daarom de gevraagde vergunning te verlenen.
|
Twee Wbo-adviezen Het advies Wbo: tomosynthese in het landelijk bevolkingsonderzoek borstkanker is opgesteld door de vaste Commissie Bevolkingsonderzoek en op 30 maart aangeboden aan de minister van VWS. |
Screening op dragerschap
Kinderen kunnen geboren worden met een ernstige erfelijke aandoening als zowel de biologische vader als de biologische moeder drager zijn. Mensen weten vaak niet dat ze drager zijn. Dat kan aan het licht worden gebracht met genetisch onderzoek, voorafgaand aan een eventuele zwangerschap. Het doel is om dragerparen in staat te stellen geïnformeerde keuzes rond de voortplanting te maken. In Nederland krijgen wensouderparen van wie bekend is dat zij een hoger dan gemiddelde kans hebben om beide drager te zijn nu al dragerschaps-screening aangeboden.
De Gezondheidsraad is gevraagd of het wenselijk is om dragerschaps-screening aan alle wensouders vóór de bevruchting aan te bieden. Volgens de raad heeft preconceptionele dragerschapsscreening meerwaarde ten opzichte van het bestaande aanbod van screening rond zwangerschap en geboorte. De raad adviseerde daarom in 2023 om een aanbod aan alle wensouders te overwegen en in een pilotonderzoek na te gaan welke vorm daar het meest geschikt voor is.
| Onderzoek dragerschapsscreening voor alle wensouders Het advies Preconceptionele dragerschapsscreening is opgesteld door de vaste Commissie Screening rond zwangerschap en geboorte en op 15 november aangeboden aan de minister van VWS. |
Evaluatie Hielprikscreening
Over het advies Evaluatie hielprikscreening, gepubliceerd in 2021, verscheen in 2023 namens de adviescommissie een wetenschappelijke publicatie: Shona Kalkman, Ron A. Wevers, Frits A. Wijburg en Mariska M.G. Leeflang. A framework for evaluating long-term impact of newborn screening. European Journal of Human Genetics 2024 Feb; 32(2): 146–149; published online 3 October 2023.
Podcast Screening rond zwangerschap en geboorte
Tijdens de zwangerschap en na de geboorte wordt onderzocht of een baby ziekten of aandoeningen heeft. Adviezen daarover komen van de Gezondheidsraad.
In 2023 publiceerde de Gezondheidsraad een podcastserie over verleden, heden en toekomst van de advisering door de raad. Dit zijn citaten uit de aflevering Screening rond zwangerschap en geboorte.
Shona Kalkman, ethicus en wetenschappelijk secretaris bij de Gezondheidsraad
“Screening komt uit de publieke gezondheidszorg. Het idee dat je testtechnieken hebt om risicofactoren of ziekten op te sporen in de bevolking voordat mensen ziek zijn of ziekteverschijnselen hebben. De gedachte is dat als je breed screent, je ziekten eerder op het spoor bent en eerder kunt ingrijpen en daar op bevolkingsniveau gezondheidswinst mee kunt bereiken.
Het doel van reproductieve screening is niet om ziekte de wereld uit te helpen via reproductieve handelingsopties. De doelstelling is het bieden van die keuzes op zichzelf, de autonomie van de toekomstige ouders.”
Inez de Beaufort, emeritus hoogleraar Medische ethiek en voorzitter van de vaste Commissie Screening rond zwangerschap en geboorte
“Je kunt in principe testen vóór de zwangerschap, om te kijken of twee potentiële ouders allebei een gen hebben dat, als je dat zou combineren, een kind de kans geeft op een ernstige handicap.
Je kunt tijdens de zwangerschap testen. Heel vroeg in de zwangerschap al, met de huidige NIPT, de niet-invasieve prenatale test. En ook de echo is geweldig in ontwikkeling.
Steeds meer potentiële ouders weten wat er kan, en zeggen: daar willen wij wel over beslissen. Die autonomie of vrijheid gaat een steeds sterkere rol spelen. Dertig jaar geleden was er toch wel het paternalisme van dokters en genetici die zeiden wat je als zwangere of potentiële zwangere mocht weten. Dat is echt veranderd.”
Klaske Lichtenbelt, klinisch geneticus en lid van de vaste Commissie Screening rond zwangerschap en geboorte
“Er is de NIPT, waarbij je in het bloed van de moeder screent om te kijken of het kind een verhoogd risico heeft op een chromosoomafwijking - de echo en na de geboorte heb je de hielprik. […] Vandaar dat het steeds vaker gaat over de ‘keten van screening’.
Een ontwikkeling in de toekomst is dat de nadruk steeds meer op preventie komt te liggen. Voorkomen dat een kind aanleg voor de aandoening heeft. Als je mensen met een ernstig risico op een aandoening al opspoort voordat ze überhaupt zwanger zijn, dan kun je hen daarover informeren en maximaal de keuze geven. Dat betekent dan bijvoorbeeld zwanger worden door IVF of ICSI […] en een gezond embryo terugplaatsen.”