‘Meer gezondheidswinst en minder kosten’

Op 27 mei is het advies Integrale zorg voor mensen met lichamelijke en psychische aandoeningen aangeboden aan minister Van Rijn voor Medische Zorg en Sport en staatssecretaris Blokhuis van VWS. Kort voor publicatie verzorgde prof. dr. Wiepke Cahn een online lezing voor beleidsmakers van het ministerie van VWS. Cahn is hoogleraar Lichamelijke gezondheid bij psychiatrische aandoeningen aan de Universiteit Utrecht en hoofd onderzoek van het zorgprogramma Lijf & Leven. Zij was tevens lid van de expertgroep die verantwoordelijk was voor het Gezondheidsraadadvies. Haar belangrijkste conclusie: “Integratie van zorg voor mensen met psychische en lichamelijke aandoeningen zorgt voor meer gezondheidswinst en minder kosten.”

prof. dr. Wepke Cahn

Cijfers liegen er niet om

“Lichamelijke aandoeningen zijn eerder regel dan uitzondering in de psychiatrie.” Dat is één van de stellingen van prof. dr. Wiepke Cahn. Schattingen wijzen uit dat zo’n 50 tot 70% van de GGZ-populatie ook andere specialistische zorg nodig heeft voor lichamelijke problemen. “De kwaliteit van leven van deze mensen vermindert en er bestaat een groot risico op vroegtijdig overlijden.” Cahn verwijst naar literatuur waaruit blijkt dat de levensverwachting van patiënten met een psychiatrische aandoening tot wel 25 jaar kan afnemen als gevolg van lichamelijke aandoeningen. “Daarbij kan suïcide een rol spelen; in maar liefst 85% van de gevallen overlijden deze mensen aan chronische lichamelijke aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten, longziektes en diabetes.”

Andersom is bij mensen met een chronische lichamelijke aandoening ook zeer frequent sprake van psychiatrische aandoeningen. Cahn: “Alleen al voor patiënten die in ziekenhuizen worden behandeld, geldt dat ongeveer 30% van hen kampt met psychiatrische problemen.” Dit loopt op naarmate er sprake is van meer lichamelijke aandoeningen. “Bij drie of meer lichamelijke problemen, heb je een kans van 40% dat je ook een psychiatrisch probleem hebt.” Cahn noemt als voorbeeld dat ongeveer de helft van de mensen met suikerziekte ook last heeft van depressie of een angststoornis. “Als je bedenkt dat dit bij de gewone populatie zo’n 15% is dan stijgt die kans dus met ongeveer 35%.”

Genen en omgeving

Als er zoveel overlap is tussen psychiatrische en lichamelijke aandoeningen, liggen daar dan ook dezelfde ontstaansmechanismen aan ten grondslag? Cahn: “Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat dezelfde genen en omgevingsfactoren in verband worden gebracht bij het ontstaan en het beloop van zowel psychiatrische als lichamelijke aandoeningen.” Ze legt uit dat omgevingsfactoren als stress en een ongezonde levensstijl een grote rol kunnen spelen. “Ik zou ook speciale aandacht willen vagen voor sociale factoren als armoede en negatieve ervaringen in de kindertijd, waarvan we weten dat die invloed kunnen hebben op de gezondheid.” Een ander belangrijk element dat Cahn benoemt is het gebruik van medicatie: “Soms geven medicijnen die in de lichamelijke gezondheidszorg worden gegeven psychische klachten. Andersom ondervinden mensen in de GGZ regelmatig lichamelijke bijwerkingen van hun medicatie. Zo zien we dat alles met elkaar samenhangt.”

Preventie

Eén van de belangrijkste oplossingsrichtingen die Cahn benoemt is aandacht voor preventie. “We kunnen mensen met een hoog risico op zowel psychische als lichamelijke aandoeningen identificeren. Daarbij moet meer oog zijn voor aandoeningen die binnen families voorkomen. Want één van de grootste risico’s is het hebben van een familielid met ziektes.” Ook kan er in preventie meer overstijgend worden gekeken zoals in het aanbieden van leefstijlinterventies. Daarnaast kunnen preventiebehandelingen worden ingezet vanuit het ene zorgveld die de prognose kan verbeteren bij een aandoening in het andere zorgveld. Cahn: “Bijvoorbeeld het inzetten van psychotherapie in de oncologische zorg, of het aanbieden van antidiabetica in de psychiatrie.“

Hoge drempels

Meer samenwerking tussen de lichamelijke en psychische gezondheidszorg ligt voor de hand. Wat maakt dat er in de praktijk vaak nog sprake is van gescheiden werelden? Volgens Cahn liggen de grootste belemmeringen bij de toegang tot de zorg en de organisatie van de zorg. “We merken dat de drempel voor mensen met psychiatrische problemen groot is om met lichamelijke klachten aan te kloppen bij een arts. En wanneer ze dit wel doen, kunnen ze vaak niet alles goed verwoorden waardoor het probleem regelmatig als iets psychisch wordt afgedaan. Tegelijkertijd is de drempel voor mensen met een lichamelijke aandoening groot om aan te geven dat zij psychische problemen ondervinden. Daar rust toch nog een stigma op.” Bij de organisatie van de zorg is vaak niet duidelijk wie waarvoor verantwoordelijk is: “Wie doet wat? Waar begint en eindigt de taak van de huisarts, de internist of de psychiater? We weten binnen de zorg vaak niet wie wat doet. Zo hebben we bijvoorbeeld geen totaaloverzicht van welke medicatie wordt gebruikt, of vinden er dubbele behandelingen plaats.”

Er zijn diverse voorbeelden van zorgprogramma’s waarin de integratie van zorg centraal staat. Dat levert veel op concludeert Cahn: “Betere integratie van zorg voor mensen met psychische en lichamelijke aandoeningen zorgt voor meer gezondheidswinst en minder kosten.” Ze vertelt over het zorgprogramma Lijf en Leven dat zij leidt aan de Universiteit Utrecht: “Verschillende disciplines, zoals een internist, diëtist, de ziekenhuisapotheker, een psychomotorisch therapeut en verpleegkundig specialist werken nauw samen binnen dit programma. De vraag die centraal staat is hoe we mensen gezonder kunnen maken, ongeacht hun aandoening. Daarbij kijken we naar erfelijkheid en omgeving, maar ook naar ongezonde leefgewoonten en medicatiegebruik. We zien dat leefstijlinterventies in combinatie met een betere balans in medicatie vaak al enorme verbeteringen opleveren.”

De lezing van prof. dr. Wiepke Cahn werd gevolgd door een tweegesprek met psychiater Maarten van Schijndel, waarin hij haar enkele vragen voorlegt.

Maarten hoopt dit jaar te promoveren op integrale zorg voor mensen met een lichamelijke en psychische aandoening en was als wetenschappelijk medewerker van de Gezondheidsraad verantwoordelijk voor het advies Integrale zorg voor mensen met lichamelijke en psychische aandoeningen dat op 27 mei jl. is gepubliceerd.

U noemt een aantal groepen mensen met zowel psychische als lichamelijke aandoeningen. Bij welke groepen wringt de schoen het meest?

“De grootste problemen zien we bij groepen mensen die kampen met meerdere aandoeningen. Een groot probleem daarnaast is dat psychische aandoeningen vaak niet als iets medisch worden gezien. Dat geeft soms het gevoel dat het de eigen schuld is van de patiënten. Terwijl die schuldvraag bij lichamelijke aandoeningen niet speelt. Voor patiënten in de psychiatrie maakt het zogenaamde ‘hokjesdenken’ en het gescheiden zijn van de GGZ van de rest van de gezondheidszorg dat de drempels zo hoog zijn. Daardoor kunnen we veel minder goed overleggen met andere artsen, terwijl we elkaars expertise juist zo goed kunnen gebruiken.”

Welke hindernissen en kansen ziet u als het gaat om het integreren van de zorg?

“De grootste hindernis is wat mij betreft de financiering. We hebben verschillende financieringsstructuren bij de medische zorg en bij de GGZ. Dat levert echt problemen op. Een kans zie ik in de manier waarop zorgverleners worden opgeleid. Er zijn bijvoorbeeld mogelijkheden om gezamenlijk een curriculum te schrijven, zoals in de geneeskunde ook al wel gebeurt. Verder zie ik mogelijkheden in het geven van voorlichting aan patiënten over het belang van integratie. Patiënten zijn zich er vaak helemaal niet van bewust hoeveel samenhang er is. Tot slot is het belangrijk om pilotprojecten zoals wij die nu binnen het UMC zijn gestart te financieren en om onderzoek naar dit onderwerp te stimuleren en faciliteren.“

Welk onderzoek hoopt u dat er wordt opgezet over dit onderwerp?

“Persoonlijk ben ik vooral geïnteresseerd in wat de oorzakelijke factoren zijn die samenhangen met het ontwikkelen van ziektes. Met name welke genen, omgevingsfactoren en sociale factoren daarbij zijn betrokken. Zo weten we bijvoorbeeld al dat bij hart- en vaatziekten dezelfde genen betrokken zijn als bij psychose of depressie. Er kan veel meer onderzoek gedaan worden naar het ontstaan van ziekten, waar zit de overlap en waar juist niet. Daarnaast is het interessant  om overeenkomstige onderliggende pathofysiologische mechanismen te onderzoeken.”