Commissie Wbmv aan de slag met in- en uitstroomcriteria

Interview met drs. Nienke Zuidema, ministerie van VWS, Den Haag

Sommige medische ingrepen zijn zo bijzonder, dat alleen aangewezen ziekenhuizen met een vergunning ze mogen uitvoeren. Dat geldt bijvoorbeeld voor open hartoperaties en bepaalde orgaantransplantaties. Deze verrichtingen vallen onder de Wet bijzondere medische verrichtingen (Wbmv). Maar welke verrichtingen moeten onder deze wet komen te vallen? Zijn er verrichtingen die nu onder de wet vallen en kunnen uitstromen? En hoe wordt dat bepaald? Om hierover goed onderbouwde keuzes te kunnen maken heeft minister Bruno Bruins voor Medische Zorg en Sport zich tot de Gezondheidsraad gewend. De Commissie Wbmv is op 8 januari 2020 geïnstalleerd en buigt zich over dit vraagstuk. We spreken hierover met Nienke Zuidema. Zij is senior beleidsmedewerker bij de Directie Patiënt en Zorgordening van het ministerie van VWS en neemt als waarnemer deel aan de commissievergaderingen. “Door wetenschappers vanuit alle verschillende vakgebieden te betrekken, biedt de commissie Wbmv de brede zienswijze die dit vraagstuk nodig heeft.”

Boek en stethoscoop

Sinds de wet in 1997 in werking is getreden, blijkt keer op keer uit evaluaties het terugkerende thema dat niet duidelijk is wat de reikwijdte van de wet is. Welke problemen levert dat in de praktijk op?

Tot nu toe heb ik dat bijvoorbeeld ervaren bij de zogenaamde uitstroom. Dus wanneer er discussie is over de vraag of een bijzondere verrichting onder de wet zou moeten blijven vallen of niet. Het uitgangspunt van de Wbmv is dat de regulering een tijdelijk karakter heeft. Zodra het binnen het veld goed georganiseerd is - er zijn heldere kwaliteitsrichtlijnen en er is voldoende ervaring opgedaan met een behandeling - dan zou dit weer moeten worden gezien als reguliere zorg. De behandeling wordt dan weer vrijgegeven aan de beroepsgroep. In de praktijk zien we dat het lastig blijkt om dat moment te bepalen. Daar is in de Tweede Kamer ook discussie over geweest. Er ontstaan dan zorgen en vragen als: ‘Gaat de kwaliteit niet omlaag als we de behandeling vrijgeven?’ En: ‘Is de veiligheid voor de patiënt wel goed geborgd?’ Er moet geen situatie ontstaan waarbij bij wijze van spreken op elke hoek van de straat een dottercentrum te vinden is. Tegelijkertijd wil je niet dat er te lange wachttijden ontstaan. Op dit moment wordt vaak de veilig route gekozen en besloten om de regulering ‘nog maar even in stand te houden’. Dit betekent dat verrichtingen soms onder de wet blijven vallen, terwijl de vraag is of dat wel in alle gevallen nodig (en te rechtvaardigen) is.

Komt de behoefte aan heldere criteria vooral vanuit de beleidsmakers of vanuit zorgaanbieders?

Dit leeft bij alle partijen. Wij als beleidsmakers hebben niet altijd voldoende inzicht in de praktijk. En dat is wél nodig om te bepalen welke behandelingen onder de wet zouden moeten instromen of uitstromen. Daar hebben we de ervaring van de beroepsgroep echt voor nodig. Het kan ook zijn dat meerdere ziekenhuizen een bepaalde behandeling willen aanbieden maar dat vanuit de kwaliteit het beter is om minder vergunningen af te geven. Dan is het prettig om op basis van zo objectief mogelijke informatie en criteria een besluit te kunnen nemen. Daarbij spelen ook financiële belangen een rol. Er is dus objectieve informatie nodig om een besluit te kunnen nemen. Daarom is de onafhankelijke blik van de Gezondheidsraad hier zo waardevol.

Maar ook voor zorgaanbieders en patiënten is het belangrijk. Zij zijn gebaat bij helderheid over de overwegingen om een behandeling wel of niet te reguleren. In de praktijk gebeurt het nu bijvoorbeeld dat instellingen voor een bepaalde behandeling wel een vergunning hebben, maar voor een ander specifiek deel van een behandeling niet. In dat geval moet een patiënt tussentijds worden overgedragen van het ene naar het andere ziekenhuis en soms daarna weer terug. Voor patiënten is dat natuurlijk niet prettig. Bovendien kan er onduidelijkheid ontstaan over wie nu verantwoordelijk is voor de behandeling. Er is dan niet één specialist die de regie heeft. Ten slotte kan het gebeuren dat patiënten verder van huis moeten omdat er geen centrum in de buurt is die een vergunning heeft, of dat ze langer moeten wachten op een behandeling.

Is het mogelijk om voor alle verschillende soorten bijzondere verrichtingen tot één set criteria te komen?

Het is een illusie om te denken dat we hiervoor een simpel afvinklijstje kunnen ontwikkelen. Maar we vinden wel belangrijk om handvatten te krijgen die ons helpen bij de besluitvorming. Op die manier kunnen we transparantie creëren over het proces. Zodat voor iedereen duidelijk is hoe keuzes hierover tot stand komen.

Onder de Wbmv vallen zeer uiteenlopende verrichtingen, soms hele specifieke behandelingen, soms hele groepen van behandeling. In de wet zijn enkele afwegingspunten genoemd waarnaar wordt gekeken, zoals het waarborgen van kwaliteit, doelmatigheid en ethisch maatschappelijke aspecten. Maar uiteraard spelen niet al deze punten voor elke verrichting even sterk. Het zou dus best kunnen dat de criteria die voor instroom en uitstroom moeten worden gehanteerd, sterk afhankelijk zijn van het hoofdargument om een behandeling te reguleren.

In de adviesvraag wordt het spanningsveld tussen kwaliteit en toegankelijkheid specifiek genoemd. Kunt u dat toelichten?

De Wbmv is bedoeld om zorg te concentreren. Vaak is dat gericht op kwaliteit. De algemene aanname is daarbij dat wanneer een ziekenhuis een behadeling vaker uitvoert, dat de kwaliteit ten goede komt. Wanneer je kijkt vanuit het perspectief van de patiënt is dat gunstig; die wil de best mogelijke zorg ontvangen. Aan de andere kant betekent dat ook dat je als patiënt niet overal terecht kunt voor die specifieke zorg. Je moet soms verder reizen om naar een expertisecentrum te gaan. Het zou kunnen dat je op een wachtlijst terecht komt. En bij acute zorg speelt ook de geografische spreiding een rol, bijvoorbeeld als er beperkte tijd is om een patiënt bij een chirurg te krijgen. Naast kwaliteit moeten we er dus ook rekening mee houden dat bepaald behandelingen minimaal in elke provincie of regio worden aangeboden. Eén van de vragen die we de commissie vragen om mee te laten wegen is dan ook: ‘Hoe optimaliseer je nu dat een patiënt snel genoeg terecht kan, maar tegelijkertijd de specifieke kennis en expertise over specifieke behandelingen zoveel mogelijk gebundeld wordt?’

De discussie over de criteria speelt al veel langer. Wat is nu de reden dat juist op dit moment deze adviesvraag bij de Gezondheidsraad wordt neergelegd?

De wet stamt uit 1997 en is ongeveer gelijktijdig met de Zorgverzekeringswet en de voorbereidingen voor de herziening van het zorgstelsel in werking getreden. We zijn inmiddels ruim 20 jaar verder. Sindsdien zijn er allerlei wijzigingen geweest in andere wetgeving die aan de Wbmv raakt. Bovendien wordt er inmiddels anders gekeken naar de manier waarop de zorg wordt ingericht en gereguleerd. Binnen het ministerie van VWS hebben we alle evaluaties van de wet nog eens naast elkaar gelegd. Dan zien we telkens dezelfde bevindingen: er is behoefte aan helderheid over hoe besluitvorming tot stand komt. Maar het blijkt heel moeilijk om dit concreet te maken. Een vraag aan de Gezondheidsraad is dus ook om te adviseren of we daar überhaupt specifiekere criteria of afwegingspunten in kúnnen formuleren. Misschien blijkt dat dat helemaal niet mogelijk is, dat zou kunnen. Maar dan is dat in ieder geval nog eens heel goed overwogen en kunnen we ook beter uitleggen waarom dat zo is.

De commissie is in januari geïnstalleerd. Hoe kijkt u naar de samenstelling en werkwijze van de commissie?

De Gezondheidsraad werkt met multidisciplinaire commissies. Door wetenschappers vanuit alle verschillende vakgebieden te betrekken, biedt de commissie Wbmv de brede zienswijze die dit vraagstuk nodig heeft. Er zitten veel verschillende aspecten aan waar rekening mee gehouden moet worden. Bij de installatievergadering bleek meteen dat alle leden dit een interessant en uitdagend onderwerp vinden. Men realiseert zich dat het een ingewikkeld vraagstuk is, waarbij je op gegeven moment een bepaalde kant op moet gaan denken en daar dan het advies omheen bouwt. Je kunt het op verschillende manieren insteken en dat heeft consequenties voor zorgaanbieders én patiënten. De commissie heeft zelf voorgesteld om ook met partijen in het veld te gaan praten. Daarmee krijgt men nog meer zicht op hoe de spanningsvelden er in de praktijk uitzien en welke belangen er spelen bij de partijen die wel of juist geen vergunningen hebben. De commissie heeft ook aangegeven te zullen kijken naar behandelingen die in het verleden al zijn in- en uitgestroomd, om daarmee een beeld te krijgen van welke impact dat in de praktijk heeft.

Als er advies wordt gegeven over criteria, op welke manier wordt dat dan in de praktijk gebracht?

Wanneer de Gezondheidsraad advies geeft, is het aan de minister om te beslissen of dat advies wordt overgenomen. Indien dat het geval is, zullen nieuwe criteria geleidelijk worden geïmplementeerd. Vergunningverlening gebeurt heel zorgvuldig en is een arbeidsintensief proces. Het zal dus niet zo zijn dat de nieuwe criteria er opeens toe leiden dat in één keer alle bijzondere verrichtingen opnieuw worden beoordeeld en alle vergunningen ineens worden herzien. Dat zou voor heel veel onrust zorgen in de zorg en dat is in niemands belang. Vanuit het ministerie zijn er natuurlijk wel een aantal verrichtingen die op het prioriteitenlijstje staan. Die zullen we straks als eerste gaan toetsen om te kijken of er voldoende reden is om die juist wel of niet langer onder de wet te laten vallen. Met behulp van een nieuw helder kader kan de minister dan duidelijk onderbouwen hoe dat besluit tot stand is gekomen.