‘Grootschalig screenen voegt niet voldoende toe’

Interview met dr. Anco Vahl, vaatchirurg en klinisch epidemioloog bij OLVG en BovenIJ ziekenhuis Amsterdam

Op 9 juli jl. publiceerde de Gezondheidsraad zijn advies over screenen op aneurysma van de abdominale aorta (AAA). De Commissie Screenen op aneurysma van de abdominale aorta beoordeelt de nut-risicoverhouding voor het screenen op deze aandoening als ongunstig en adviseert daarom om geen landelijk bevolkingsonderzoek onder 65-jarige mannen op te zetten in Nederland. De commissie adviseert om in plaats daarvan na te gaan of de huidige, minder ingrijpende, manier van opsporen op enkele punten verbeterd kan worden. We spreken met dr. Anco Vahl, vaatchirurg en klinisch epidemioloog bij OLGV en bij het BovenIJ ziekenhuis in Amsterdam en lid van de commissie: “Als vaatchirurg sta ik volledig achter dit advies.”

foto van dr Anco Vahl

De Gezondheidsraad adviseert om geen landelijk bevolkingsonderzoek op te zetten om AAA op te sporen. Wat zijn daarvoor de overwegingen?

Een aneurysma komt gelukkig niet heel vaak voor, maar het is wel een aandoening die tot de verbeelding spreekt. Want als zo’n aneurysma knapt, dan staat een ziekenhuis wel even op zijn kop. Het heeft veel impact, zowel voor de patiënt en de mensen om hem heen, als voor de zorgverleners. Het is dus belangrijk om te bedenken op welke manier zoiets voorkomen zou kunnen worden. Tegelijkertijd is een aneurysma echt een andere aandoening dan bijvoorbeeld kanker. Wanneer je longkanker of borstkanker niet op tijd ontdekt, dan is het vrijwel zeker dat een patiënt daaraan overlijdt. Dat is bij een aneurysma niet het geval. Het is weliswaar een serieuze aandoening, maar ook bij patiënten waarbij een aneurysma wordt ontdekt, is de kans nog altijd vele malen groter dat men aan andere dingen overlijdt. Uit onderzoek blijkt dat je drie patiënten moet opereren om één sterfgeval aan een aneurysma te voorkomen. In zekere zin opereer je dus twee patiënten te veel. Als het om een eenvoudige operatie met weinig risico’s zou gaan, is dat nog acceptabel. Maar de preventieve operaties kunnen ernstige complicaties en zelfs sterfte met zich meebrengen. Patiënten die een open operatie ondergaan hebben een kans van één op twintig om tijdens of als gevolg van de operatie te overlijden. Dat zijn heftige gevolgen die maken dat we als commissie heel zorgvuldig moeten afwegen. De conclusie om te adviseren om AAA niet in een bevolkingsonderzoek op te nemen was unaniem. Als vaatchirurg sta ik ook volledig achter dit advies.


Toch heeft u in 2010 in een artikel in Medisch Contact nog aangegeven dat het wél zinvol zou zijn om te screenen. Wat is er in de tussentijd veranderd?

Eerdere onderzoeken lieten inderdaad zien dat screening nuttig kan zijn. Maar nieuwe inzichten tonen aan dat dit voor de Nederlandse situatie waarschijnlijk niet geldt. In de oudere onderzoeken was er nog sprake van een situatie waarbij een paar procent van de mensen die zouden deelnemen aan een bevolkingsonderzoek ook direct of later geopereerd zou worden. In de huidige situatie zou dat een fractie zijn. Enerzijds omdat er veel minder mensen roken. En dat is een van de belangrijkste oorzaken van de aandoening. Anderzijds omdat een aneurysma steeds vaker al op een andere manier wordt ontdekt. De detectiegraad in Nederland is al heel hoog. Dat wordt zichtbaar in het aantal operaties dat wordt uitgevoerd. Dan kun je het rekensommetje maken: als een aandoening minder vaak voorkomt en minder vaak via een bevolkingsonderzoek aan het licht zou komen, dan wordt het nuttige effect van zo’n screening ook steeds kleiner.


Het advies stelt dat de nut-risicoverhouding per land verschilt. In andere landen wordt ook wel gescreend. Hoe zit dat?

In andere landen komen aneurysma’s veel vaker voor. Bijvoorbeeld omdat in deze landen nog veel meer wordt gerookt. De detectiegraad zonder screening is daar juist weer veel lager. In die landen kan men echt nog wel profijt hebben van een grootschalig bevolkingsonderzoek. Dat we in Nederland al veel aneurysma’s detecteren zonder screening ligt aan de manier waarop de gezondheidszorg in Nederland georganiseerd is. Als een patiënt in Nederland klachten heeft, zijn we al vrij snel geneigd om diagnostisch onderzoek te doen. Wanneer een patiënt buik- of rugklachten heeft, maken we bijvoorbeeld een echo of een MRI. Dan kan een aneurysma ook aan het licht komen. Het is zelfs zo dat het aantal operaties in Nederland hoger is dan in de landen waar actief gescreend wordt. Dat geeft een indirecte aanwijzing dat screening niet vreselijk veel zal toevoegen.

De commissie staat dus zeker niet negatief tegenover screening op AAA in het algemeen, maar we denken dat specifiek voor de situatie in Nederland geldt dat grootschalig screenen niet voldoende toevoegt om op te wegen tegen de nadelen.


Daarmee doelt u op de grote risico’s die preventieve operaties met zich meebrengen?

Ja, de operaties zijn soms risicovol. Chirurgisch gezien kan Nederland zich meten met de beste landen van de wereld. Maar ook dan blijft het een feit dat één op de twintig patiënten aan een open operatie overlijdt. Bij een Endovasculaire Aneurysmaoperatie, kortweg EVAR, die de meeste mensen ondergaan, is dat risico overigens veel kleiner. Daarnaast is het belangrijk om in de overweging mee te nemen dat wanneer je de aandoening actief gaat opsporen met behulp van een bevolkingsonderzoek, je ook veel mensen tegenkomt die een kleine aneurysma hebben. Die is niet levensbedreigend en er hoeft dan ook niet geopereerd te worden. Maar deze mensen moeten nu wel hun hele leven controles ondergaan. De literatuur is niet eenduidig over de belasting die dit meebrengt voor mensen. Maar het raakt in sommige gevallen echt de kwaliteit van leven wanneer iemand leeft met het idee dat hij een potentieel dodelijke aandoening heeft. In mijn praktijk kom ik ook mannen tegen die toch steeds weer stress hebben van de controles. De operatiegrens ligt bij een aneurysma van 5,5 centimeter. Als iemand dan richting de vijf centimeter gaat, wordt men vaak toch wel onrustig. Dat maakt dat je als arts geneigd bent om sneller te opereren dan eigenlijk noodzakelijk is. Met alle risico’s die daarbij komen kijken. Een grootschalig bevolkingsonderzoek invoeren zou dus betekenen dat je een heleboel patiënten vangt waar je niets mee doet, maar die wel levenslang aan controles vastzitten.


De Gezondheidsraad adviseert om na te gaan of de huidige manier van opsporen nog verbeterd kan worden. Hoe zou dat er in de praktijk uit kunnen zien?

We doen het in Nederland al heel goed. Maar het is altijd belangrijk om te blijven kijken wat er beter kan. Huisartsen besteden veel aandacht aan preventie, bijvoorbeeld door te kijken naar bloeddruk en cholesterol. Ik kan me voorstellen dat bij een man ouder dan 65 jaar die ook nog eens zijn hele leven een stevige roker is geweest, toch ook eens een extra echo van de buik wordt gemaakt. Een andere mogelijkheid is dat artsen ook familieleden van patiënten vanaf een bepaalde leeftijd screenen. Dat heeft een veel minder dwingend karakter dan een grootschalig landelijk bevolkingsonderzoek. De mogelijkheden liggen denk ik vooral op arts-patiëntniveau.