De Gezondheidsraad adviseert om verder uit te werken hoe een eventueel landelijk bevolkingsonderzoek naar longkanker eruit zou kunnen komen te zien zodat beoordeeld kan worden of de voordelen opwegen tegen de nadelen.
Bij een landelijk bevolkingsonderzoek, ook wel screeningsprogramma genoemd, wordt ongevraagd, geneeskundig onderzoek aangeboden aan mensen die geen gezondheidsklachten hebben. Het doel is om een bepaalde ziekte in een vroeg stadium op te sporen en zo gezondheidswinst te realiseren. Deelnemers aan screening kunnen daar profijt van hebben maar ook nadelen van ondervinden. Om te beoordelen of een screeningsaanbod vanuit de overheid verantwoord is, beoordeelt de vaste commissie Bevolkingsonderzoek van de Gezondheidsraad voorafgaand aan de invoering ervan of de voordelen opwegen tegen de nadelen. Op verzoek van het ministerie van VWS is dat nu ook gedaan voor een eventueel screeningsprogramma naar longkanker.
Op basis van de beschikbare wetenschappelijke literatuur concludeert de commissie dat een screeningsprogramma de sterfte aan longkanker zou kunnen verminderen, en mogelijk ook de algemene sterfte. Van een aantal belangrijke nadelen is echter nog niet in te schatten in welke mate die zullen voorkomen. Dat hangt namelijk af van hoe een screeningsprogramma wordt ingericht en dat is vooralsnog niet duidelijk. Zo is bijvoorbeeld nog niet bekend hoe vaak er gescreend moet worden en hoe de definitieve diagnose gesteld wordt na een ongunstige testuitslag (dat wil zeggen: afwijkingen die kunnen wijzen op longkanker). Ook is niet bekend hoe groot het risico is dat er bij een ongunstige testuitslag achteraf geen sprake blijkt te zijn van longkanker. In zo’n geval is iemand onnodig ongerust gemaakt en heeft iemand onnodig vervolgonderzoek ondergaan. Waar ook nog geen duidelijkheid over is, is wat er gebeurt als andere aandoeningen dan longkanker aan het licht komt (zogeheten nevenbevindingen).
Gezien deze onduidelijkheden is het vooralsnog niet mogelijk om te beoordelen of de voordelen van een eventueel bevolkingsonderzoek longkanker opwegen tegen te nadelen. De commissie adviseert het ministerie van VWS om het screeningsprogramma verder uit te laten werken zodat daarna opnieuw beoordeeld kan worden of een bevolkingsonderzoek longkanker voldoet aan de criteria voor verantwoorde screening.
Vragen en antwoorden
Longkanker is een ernstige ziekte die in Nederland veel voorkomt. De belangrijkste risicofactor is roken. Voorkomen dat mensen gaan roken is de meest effectieve manier om longkanker te voorkomen. De diagnose longkanker wordt in Nederland jaarlijks bij ongeveer 14.500 mensen gesteld. De ziekte wordt vooral gezien vanaf een leeftijd van 50 jaar. Het jaarlijks aantal nieuwe gevallen van longkanker is lager dan dat van huidkanker, borstkanker en prostaatkanker. Aan longkanker sterven elk jaar ongeveer 10.000 mensen. Longkanker vormt daarmee een belangrijk gezondheidsprobleem.
Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat het vroegtijdig opsporen van longkanker door screening de sterfte aan longkanker kan verminderen bij mensen met een zware rookgeschiedenis. De Gezondheidsraad adviseert om verder uit te werken hoe een eventueel landelijk bevolkingsonderzoek naar longkanker eruit zou kunnen komen te zien. Omdat er nu nog te veel onduidelijkheden zijn, is op dit moment namelijk niet goed te beoordelen of de voordelen van een bevolkingsonderzoek opwegen tegen de nadelen.
Voordat een programma voor longkankerscreening ingevoerd kan worden, moeten beroepsgroepen en onderzoeksgroepen het screeningsprogramma eerst verder uitwerken. Dit advies is een van de eerste stappen in een reeks van stappen die gezet moeten worden voordat er een screeningsprogramma ingevoerd kan worden. Er zijn verschillende stappen in dat proces waarbij het vooral van belang is dat zorgvuldig wordt gekeken of invoering van een bevolkingsonderzoek verantwoord kan; of de voordelen opwegen tegen de nadelen – niet alleen op individueel niveau, maar ook op populatieniveau. Bij de andere bevolkingsonderzoeken die er nu al zijn (borstkanker, baarmoederhalskanker, darmkanker) is dit ook zo gebeurd.
De commissie oordeelt dat een lagedosis-CT-scan geschikt is om longkanker vroegtijdig op te sporen en dat de screening voornamelijk gericht zou moeten zijn op mensen met een minimale leeftijd van 50 jaar en met een zware rookgeschiedenis (bijvoorbeeld minstens 25 jaar lang 15 sigaretten per dag). Mensen zonder zware rookgeschiedenis maar met een vergelijkbaar hoog risico op longkanker (bijvoorbeeld door omgevingsfactoren), zouden ook voor screening in aanmerking moeten kunnen komen, maar er is niet onderzocht of screening ook in andere groepen dan (ex-)rokers met een zware rookgeschiedenis effectief zou kunnen zijn.
Het gaat er bijvoorbeeld om dat in protocollen wordt uitgewerkt welke testuitslagen aanleiding geven voor een verwijzing voor vervolgonderzoek. In sommige studies werden de gevonden longafwijkingen beoordeeld op basis van de grootte (diameter), terwijl in andere studies op basis van volume of groei, of een combinatie hiervan werd verwezen. Ook moet in protocollen worden uitgewerkt welke diagnostische methode wordt gebruikt bij dat vervolgonderzoek en hoe er wordt omgegaan met nevenbevindingen.
Als het programma helemaal is uitgewerkt moet eerst alsnog beoordeeld worden of de voordelen opwegen tegen de nadelen. Als dat zo is, dan kan de minister een besluit nemen over de invoering.
De Gezondheidsraad vindt dat daar nu nog geen besluit over genomen kan worden. De invoering van een landelijk bevolkingsonderzoek vergt een zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen. De verwachting is dat screening op longkanker de sterfte aan longkanker kan verminderen en mogelijk ook de algemene sterfte. Dat is natuurlijk een groot voordeel. Maar aan screening zijn ook altijd nadelen verbonden en over die nadelen is nog onvoldoende duidelijkheid. Het gaat dan bijvoorbeeld om de kans op foutieve testuitslagen, de risico’s van vervolgonderzoek en de kans op nevenbevindingen.
Degene bij wie screening ertoe heeft geleid dat longkanker vroeg is ontdekt zal er uiteraard zo tegenaan kijken. Maar screening heeft ook altijd nadelen en die nadelen raken niet alleen de mensen die voordeel hebben van screening, ze raken ook de mensen die uiteindelijk geen baat blijken te hebben bij screening. Zo kan er bij ongunstige testuitslagen toch geen sprake blijken te zijn van longkanker (fout-positieve uitslagen). Mensen zijn dan achteraf gezien onnodig ongerust geweest of hebben onnodig een vervolgonderzoek ondergaan. Afhankelijk van de gebruikte methode kan dat vervolgonderzoek zeer belastend zijn en niet zonder risico.
Ook kan screening mensen confronteren met nevenbevindingen: aandoeningen waar de screening niet op gericht is en niet voor bedoeld is. Doordat bij een CT-scan niet alleen de longen in beeld worden gebracht en doordat roken naast longkanker ook veel andere aandoeningen kan veroorzaken, verwacht dat commissie het risico op nevenbevindingen aanzienlijk is bij longkankerscreening. Om af te kunnen wegen of de voordelen van de te verwachten gezondheidswinst opwegen tegen dit soort nadelen is er duidelijkheid nodig over hoe vaak deze nadelen naar verwachting op zullen treden – en die duidelijkheid is er nu niet. Dat komt doordat nog niet alle onderdelen van een eventueel screeningsprogramma zijn uitgewerkt. Zo is nog niet duidelijk bij welke testuitslag verwijzing voor vervolgonderzoek is aangewezen, welke diagnostische methode daarbij wordt gebruikt en hoe wordt omgegaan met nevenbevindingen.
Er ontbreekt nog informatie doordat nog niet voor alle onderdelen is uitgewerkt hoe een eventueel screeningsprogramma eruit zou kunnen komen te zien. Maar met dit advies heeft de Gezondheidsraad wel in kaart kunnen brengen wat er al wel bekend is. Hiermee is als het ware duidelijk geworden tot hoever de puzzel is gelegd en welke puzzelstukjes nog ontbreken. Daar gaat dit advies over.
De meest effectieve manier om mensen te beschermen tegen longkanker is om te voorkomen dat ze gaan roken en te stimuleren dat mensen die roken stoppen of minderen. Als mensen stoppen met roken is het risico op longkanker na 10 of 15 jaar gehalveerd. De Gezondheidsraad benadrukt dat een eventuele screening aanvullend is aan dit soort preventieve maatregelen. Een eventueel aanbod voor screening geldt voor iedereen die een verhoogd risico heeft op longkanker, ongeacht of ze zelf wel of niet hebben bijgedragen aan dat risico. Dat geldt ook voor andere bevolkingsonderzoeken zoals borstkankerscreening en darmkankerscreening. Daar komt bij dat mensen longkanker kunnen krijgen door hun rookgedrag van vroeger, toen er nog nauwelijks voorlichting was. Met een eventuele screening kan de overheid invulling geven aan de taak om mensen te beschermen tegen gezondheidsrisico’s.
Longkanker komt op jonge leeftijd nauwelijks voor en om voor eventuele screening in aanmerking te komen moet ook sprake zijn van een zware rookgeschiedenis – 25 jaar lang 25 sigaretten per dag. Dat neemt niet weg dat bekend is dat het gebruik van een e-sigaret het risico op het gebruik van tabak vergroot. Ook is bekend dat het voorkomen van roken het meest effectief is in het voorkomen van longkanker. Een eventueel screeningsprogramma komt dan ook niet in de plaats van maatregelen om roken (onder jongeren) te voorkomen.