27 maart 2018
Preventief gebruik van hiv-remmers

In Nederland zijn ongeveer 20.000 mensen besmet met hiv. Hoewel het aantal nieuwe besmettingen is verminderd door condoomgebruik, regelmatig testen en vroege behandeling, komen er jaarlijks ongeveer 800 nieuwe infecties bij. PrEP kan helpen dit aantal verder omlaag te brengen. Van belang is dat de juiste doelgroep wordt bereikt (mannen die seks hebben met mannen) en dat het middel trouw wordt geslikt. Ook goede medische begeleiding is belangrijk, om voorlichting te geven over een juist gebruik, te controleren op bijwerkingen en regelmatig te testen op hiv en andere soa’s. De Gezondheidsraad adviseert de verstrekking van PrEP na vijf jaar te evalueren.

Bij dit advies is ook een korte video gemaakt.

Samenvatting

De hiv-epidemie is de afgelopen decennia flink teruggedrongen door de beschikbaarheid van effectieve antiretrovirale middelen en preventiestrategieën. Toch komen er jaarlijks in Nederland nog ongeveer 800 nieuwe hiv-diagnoses bij. Een relatief nieuwe manier om hiv te voorkomen is het gebruik van antiretrovirale middelen: Pre Expositie Profylaxe (PrEP). In 2016 heeft het Europese Geneesmiddelenagentschap EMA een combinatie van antiretrovirale middelen geregistreerd voor toepassing als PrEP. In diverse landen wordt PrEP vergoed als hiv-preventiemiddel. De prijs in Nederland is gedaald van € 536 per maand in 2015 tot € 48 per maand begin 2018. Zowel belangengroepen als zorgverleners dringen aan op verstrekking van PrEP in Nederland. De minister van VWS heeft de Gezondheidsraad advies gevraagd: moet PrEP beschouwd worden als essentiële zorg die voor de doelgroep beschikbaar zou moeten zijn? Wat zijn de gevolgen van invoering voor de omvang van de hiv-epidemie, resistentieontwikkeling en optreden van andere seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s)? Voor de beantwoording van deze vragen heeft de raad de Commissie PrEP ingesteld.
 

Ziektelast is aanmerkelijk

De commissie vindt de ziektelast van hiv groot genoeg om aanbieding van PrEP te overwegen. In Nederland zijn er zo’n 20.000 mensen besmet met hiv. Geschat wordt dat er 2.600 mensen rondlopen met een infectie zonder dat zij dit weten. Hiv is met de juiste behandeling nog steeds een ernstige chronische ziekte. Onbehandeld leidt het virus tot aids, met mogelijk overlijden tot gevolg. Er doen zich nog steeds nieuwe gevallen voor, ondanks stimuleren van condoomgebruik, testen en vroeg opsporen en behandelen om verdere verspreiding van hiv te voorkomen. Van de nieuwe infecties treedt twee derde op bij mannen die seks hebben met mannen (MSM). Ruim een kwart komt voor bij heteroseksuele mannen en vrouwen, vooral migranten uit landen waar hiv veel voorkomt.
 

PrEP is effectief bij trouwe inname

PrEP biedt effectieve bescherming tegen een hiv-infectie mits het middel trouw wordt ingenomen. Daarbij maakt het niet uit of iemand dagelijks PrEP slikt of alleen rond risicovol seksueel contact. De commissie verwacht dat invoering van PrEP ook een positief effect zal hebben op het aantal nieuwe hiv-infecties in Nederland, maar onzeker is hoe groot dat effect zal zijn. Van belang daarbij is dat de juiste doelgroep wordt bereikt: de mensen die het grootste risico lopen. Ook therapietrouw bij gebruikers is essentieel. Niet goed in te schatten is verder wat het effect zal zijn op risicogedrag en optreden van andere soa’s.
 

Medische begeleiding is essentieel

Medische begeleiding is nodig om een veilig gebruik van PrEP te garanderen. De bijwerkingen van PrEP zijn meestal niet ernstig (maag-darmklachten, hoofdpijn, gewichtsverlies), maar er kan ook een minimale (tijdelijke) verstoring van de nierfunctie optreden. Regelmatige medische controle is daarom nodig. Daarbij moeten gebruikers ook getest worden op hiv en andere soa’s. Verder is het van belang de eventuele resistentieontwikkeling te volgen.
 

PrEP lijkt kosteneffectief

De kosteneffectiviteit van de invoering van PrEP hangt onder meer af van de prijs van het middel. De afgelopen tijd is deze sterk gedaald doordat er generieke middelen op de markt zijn gekomen. Ook speelt mee welke doelgroep PrEP krijgt en hoe de implementatie wordt vormgegeven. Pas bij daadwerkelijke invoering wordt meer duidelijk over de effectiviteit in de Nederlandse praktijk. De commissie verwacht dat PrEP bij een prijs tussen de € 40 en € 50 per maand kosteneffectief of zelfs kostenbesparend is als PrEP wordt toegepast in een hoogrisicogroep die het middel trouw slikt.
 

Rol voor de overheid

De commissie ziet een rol voor de overheid in het aanbieden van PrEP aan de hoogrisicogroep van MSM. Volgens haar biedt dit een goede kans om de hiv-incidentie te verminderen in deze groep waarbij van andere preventie-
strategieën geen winst meer te verwachten valt. De MSM vormen in zekere zin een kwetsbare groep, omdat hiv en aids nog steeds omgeven zijn met een stigma. PrEP bevordert dat mensen die risico lopen op hiv zelf de verantwoordelijkheid kunnen nemen om zich te beschermen (zonder dat daarbij instemming van een partner nodig is). De commissie vindt het belangrijk dat PrEP toegankelijk is voor de doelgroep. Omdat zij ook een eigen verantwoordelijkheid hebben voor hun individuele risico kan de commissie zich voorstellen dat er een eigen bijdrage gevraagd wordt. Omdat onduidelijk is welk effect invoering van PrEP precies zal hebben op de epidemie, is goede monitoring noodzakelijk.
 

Advies

De commissie adviseert PrEP te verstrekken aan hoogrisico-MSM en daarbij goede medische begeleiding te organiseren. Dit laatste is urgent, omdat de recente prijsdalingen ertoe kunnen leiden dat mensen zonder goede medische begeleiding het middel gaan gebruiken. Verder adviseert zij het langetermijneffect van PrEP zorgvuldig te monitoren en na vijf jaar te bezien of PrEP-verstrekking voortgezet moet worden.