Voedselinfecties

Dit advies van de Gezondheidsraad over de problematiek van voedselinfecties in Nederland is, op hun verzoek, uitgebracht aan de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij. De nadruk in de adviesaanvraag ligt op de incidentie van voedselinfecties in Nederland, op factoren die bijdragen aan het risico van voedselinfectie en op de aangrijpingspunten om dit risico terug te dringen. Het advies is opgesteld door een commissie van de Gezondheidsraad.

Ziektelast

Systematische en betrouwbare informatie over het optreden van ziekte door voedselinfecties in Nederland is slechts fragmentarisch beschikbaar. Bovendien is vaak onduidelijk welk deel van de infecties aan voedsel kan worden toegeschreven. Een adequaat onderbouwd antwoord op de voorgelegde vraag naar de incidentie van voedselinfecties bij de mens is daarom niet te geven. Op basis van de beschikbare gegevens laat de jaarlijkse ziektelast in Nederland zich als volgt globaal schatten:

• Een kwart tot één miljoen gevallen van gastro-enteritis (maagdarmontsteking, ook wel ’buikgriep’ genoemd) door voedselinfecties van bekende pathogene micro-organismen. Enkele tienduizenden van deze gevallen zijn zo ernstig dat ze leiden tot een bezoek aan de huisarts. Een klein deel van de gevallen doet zich voor in zogeheten explosies, waarbij twee of meer personen betrokken zijn. De meeste voedselinfecties worden veroorzaakt door pathogene bacteriën. Daarnaast spelen met name small round structured viruses (SRSV) — sinds kort aangeduid als Norwalk-like viruses (NLV) — een rol van betekenis. De rol van voedsel bij de transmissie van andere virale en parasitaire verwekkers van gastro-enteritis is nog onduidelijk.

• Enkele honderden complicaties van bacteriële voedselinfecties, waaronder enkele tientallen gevallen van het Guillain-Barré-syndroom als complicatie van campylobacter-infectie en enkele tientallen gevallen van het hemolytisch-uremisch-syndroom (HUS) als complicatie van infectie van verocytotoxine-producerende E. coli (VTEC) serotype O157.

• Een paar honderd gevallen van hepatitis A en enkele tientallen gevallen van listeriose.

• Enkele honderden gevallen van bacillaire dysenterie en enkele tientallen gevallen van andere aangifteplichtige infectieziekten, die — grotendeels in het buitenland — mede via voedsel kunnen zijn opgelopen. Van enkele andere aan voedsel gerelateerde ziekten, zoals toxoplasmose en taeniase (lintworminfectie), is niet duidelijk hoeveel gevallen zich jaarlijks in de Nederlandse bevolking voordoen.

Elk jaar vinden in Nederland honderden ziekenhuisopnamen plaats wegens infectieziekten die mede via voedsel kunnen zijn opgelopen. Tevens wordt jaarlijks een klein aantal aan voedselinfecties gerelateerde sterfgevallen geregistreerd. Betrouwbare kwantitatieve informatie ontbreekt echter.
Bij ongeveer driekwart van de aan voedsel gerelateerde gevallen van gastro-enteritis gaat het om bacteriële infecties via voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong. Ook de eerder genoemde complicaties, zoals de campylobacter-geassocieerde gevallen van het Guillain-Barré-syndroom en de gevallen van het hemolytisch-uremisch-syndroom, kunnen vermoedelijk voor het merendeel worden toegeschreven aan infecties via voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong.

Risicogroepen en -factoren

Mensen met een relatief lage weerstand tegen infecties, vooral jonge kinderen, ouderen met een verzwakte lichamelijke conditie, immuno-incompetente personen en mensen met een onderliggende ernstige ziekte, kunnen worden aangemerkt als personen met een verhoogd risico van ziekte door voedselinfectie. Ook zwangeren vormen een risicogroep, vooral omdat het ongeboren kind onvoldoende is beschermd*. Daarnaast lopen ook reizigers naar landen met een relatief lage hygiëne-standaard een verhoogd risico. Voor bepaalde pathogene micro-organismen zijn specifieke risicogroepen aan te geven.
Daarnaast zijn er diverse — hierna te noemen — factoren en ontwikkelingen op het gebied van de primaire voedselproductie, de voedselverwerking en de maaltijdbereiding alsmede bepaalde voedingsgewoonten, die bijdragen aan het risico. Er is vrijwel geen kwantitatieve informatie beschikbaar over de mate waarin zij bijdragen aan het risico van voedselinfectie in Nederland. Teneinde inzicht te verkrijgen in hun relatieve belang is meer kwantitatief, op risico-analyse gestoeld, onderzoek noodzakelijk.

Dierlijke productie

De intensivering van de dierlijke productie heeft geleid tot vermindering van het risico van insleep van pathogene micro-organismen op bedrijven. Anderzijds gaat deze ontwikkeling gepaard met factoren, zoals een verminderde weerstand van de dieren tegen infecties, die bijdragen aan de besmetting van dierlijke producten en daarmee indirect aan het risico van voedselinfectie.
Momenteel is binnen de dierhouderij een stroming herkenbaar die neigt naar extensivering van de houderijsystemen. De commissie sluit niet uit dat deze ontwikkeling de beheersing van pathogene micro-organismen in de dierhouderij zal bemoeilijken, vooral naarmate er sprake is van grotere uitloopmogelijkheden voor de dieren. Ook dit kan resulteren in een toename van het risico van voedselinfectie.
Recentelijk is een aantal maatregelen genomen ter beperking van het gebruik van antimicrobiële groeibevorderaars in de dierhouderij. De beschikbare gegevens geven de commissie geen aanleiding te veronderstellen dat hierdoor het risico van voedselinfectie zal toenemen.

Land- en tuinbouw en visserij

De commissie meent dat vooral land- en tuinbouwproducten uit exotische gebieden een verhoogd risico van voedselinfectie inhouden. Bij de visserijproducten zijn het vooral schelpdieren uit fecaal verontreinigde kustwateren die besmet kunnen zijn met pathogene micro-organismen.
In toenemende mate wordt in de land- en tuinbouw gebruik gemaakt van alternatieve methoden, zoals mildere gewasbescherming. Ook deze ontwikkeling kan het risico van voedselinfectie doen toenemen.

Internationale handel

De toenemende internationale handel in productiedieren, grondstoffen en voedingsmiddelen kan de introductie van pathogene micro-organismen, waaronder exotische pathogenen, met zich meebrengen en daardoor de beheersing van het voedselinfectierisico bemoeilijken. In dit verband wijst de commissie bijvoorbeeld op het risico van listeria-infectie via geïmporteerde rauwmelkse zachte kazen.

Voedselverwerking en bedrijfsmatige maaltijdbereiding

De voedselverwerkende industrie speelt in op de steeds sterkere voorkeur van de consument voor een ’vers’ product en gebruiksgemak. Deze trend vraagt om ’mild’ geconserveerde voedingsmiddelen. Hierdoor kunnen nieuwe microbiële bedreigingen ontstaan. De toenemende vraag naar gemaksvoedsel, zoals koelverse maaltijden en maaltijdingrediënten, leidt tot een groter volume van microbiologisch kwetsbare voedingsmiddelen. De kwetsbaarheid van dergelijke producten vraagt om strikte bewaarcondities in de logistieke keten. Het effect van deze ontwikkeling op het risico van voedselinfectie is nog niet duidelijk.
Ook bij de bedrijfsmatige maaltijdbereiding, zoals in de horeca, in de cateringsbranche en in instellingskeukens, kunnen fouten worden gemaakt die leiden tot voedselinfecties. Vooral als het gaat om maaltijdbereiding voor groepen personen met een relatief lage weerstand (bijvoorbeeld in een verpleeghuis) kunnen de gevolgen ernstig zijn.

Huishoudelijke maaltijdbereiding en voedingsgewoonten

Een onjuiste wijze van bewaren en bereiden van maaltijden door de consument in de huishoudelijke keuken speelt nog steeds een rol van betekenis bij het ontstaan van voedselinfecties. Welbekende risicofactoren zijn kruisbesmetting, onvoldoende verhitting, onvoldoende koeling en te lang bewaren van voedingsmiddelen. Voor koelverse maaltijden en maaltijdingrediënten zijn vooral overschrijding van de houdbaarheidsdatum en afwijking van de voorgeschreven bewaarcondities kritiek. Anderzijds brengt de beperkte huishoudelijke bewerking en bereiding van dit soort voedsel waarschijnlijk minder risico met zich mee dan de traditionele gang van zaken*.
Ook bepaalde specifieke voedingsgewoonten, zoals frequente consumptie van rauwe schelpdieren of filet américain, dragen bij aan het risico van voedselinfectie. Wanneer wordt afgeweken van de normale wijze van bewaren en bereiden van de maaltijd, zoals het geval is bij barbecues, braderieën en kamperen, is er eveneens sprake van een verhoogd risico.

Aangrijpingspunten voor risicobeheersing

In de opeenvolgende fasen van het productieproces van voedingsmiddelen, en ook bij de consument, zijn er aangrijpingspunten om het risico van voedselinfectie terug te dringen. Gelet op het belangrijke aandeel van gecontamineerde voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong moeten maatregelen ter bescherming van de consument tegen voedselinfecties volgens de commissie primair gericht zijn op het terugdringen van de besmetting van deze (rauwe) voedingsmiddelen. De belangrijkste mogelijkheden voor risicobeheersing zijn:

Dierlijke productie

De huidige aanpak van salmonella en campylobacter in de pluimvee-vleessector is tot op heden slechts beperkt effectief geweest. Dit vraagt om een grondige analyse van de beschikbare gegevens en een zorgvuldige evaluatie van de genomen maatregelen. Daarnaast moeten ook in andere dierlijke productiesectoren maatregelen worden getroffen om besmetting van dieren en dierlijke producten met voor de mens pathogene micro-organismen tegen te gaan. De commissie denkt hierbij allereerst aan de bestrijding van salmonella in de varkenssector. Daarnaast verdient het voorkómen van besmetting van runderen en rundvlees met verocytotoxine-producerende Escherichia coli (VTEC) serotype O157 aandacht.
Er zijn verschillende mogelijkheden voor (verdere) risicobeheersing in de dierhouderij, zoals toepassing van probiotica en vaccinatie. De effectiviteit van deze maatregelen moet echter nog worden geëvalueerd.
Maatregelen ter beheersing van voor de mens pathogene micro-organismen bij de dierlijke productie moeten onderdeel zijn van een geïntegreerd, productieketen-gericht systeem voor kwaliteitszorg. De vleeskeuringswetgeving zou zodanig moeten worden gewijzigd dat de vleeskeuring onderdeel uitmaakt van een dergelijk kwaliteitssysteem.
Daadwerkelijke en effectieve toepassing van het concept van hazard analysis critical control points (HACCP) in de slachtfase van de dieren kan worden gerealiseerd door in het productieproces een decontaminatiestap, zoals doorstraling of gebruik van decontaminerende stoffen, toe te staan als additionele maatregel binnen een systeem voor kwaliteitszorg.

Verwerkingsfase

Bij de bedrijfsmatige verwerking van rauwe (dierlijke en plantaardige) voedingsmiddelen is eveneens meer risicobeheersing mogelijk door daadwerkelijke implementatie en validatie van HACCP. De risicobeheersing bij de ambachtelijke productie van voedingsmiddelen moet niet onderdoen voor die bij industriële productieprocessen.
De ontwikkeling van nieuwe conserveringstechnologieën die de gewenste microbiologische kwaliteit waarborgen, moet worden gestimuleerd evenals de aanvaarding van doorstraling als methode voor decontaminatie bij de verwerking van voedingsmiddelen.
De commissie meent dat de microbiologische veiligheid van nieuwe voedingsmiddelen (’novel foods’) en van nieuwe conserveringsconcepten gewaarborgd dient te worden door zorgvuldige risico-analyses.

Bedrijfsmatige maaltijdbereiding

In aanvulling op de bestaande hygiënecodes voor beroepsgroepen betrokken bij de bedrijfsmatige maaltijdbereiding, is verdere risicobeheersing mogelijk door intensievere controle op keukeninrichtingen en beheersing van de keukenhygiëne. Daarnaast is het gewenst in de opleiding van personen voor wie voedselverstrekking een onderdeel vormt van de beroepsuitoefening, zoals verpleegkundigen, ziekenverzorgers en hulpverleners in de thuiszorg, meer aandacht te besteden aan hygiënisch omgaan met voedsel.

Consumentenfase

Risicobeheersing bij de consument moet er vooral op zijn gericht de consument meer bewust te maken van de eigen verantwoordelijkheid voor het hygiënisch bereiden en omgaan met voedsel. Van groot belang hierbij is goede informatieverstrekking bij het product, bijvoorbeeld door middel van etikettering, en van gericht onderwijs en voorlichting. De onlangs tot stand gebrachte ’Hygiënecode voor de privé-huishouding’ is een stap in de goede richting. Specifieke voorlichting is noodzakelijk voor bevolkingsgroepen met een verhoogd risico van voedselinfectie, met name ouderen (boven de 75 jaar), zwangeren en reizigers naar het buitenland.

Gezondheidswinst

De maximaal te verwachten gezondheidswinst van het pathogeenvrij maken van voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong is in principe het voorkómen van alle ziekte- en sterfgevallen door infecties die via dergelijke producten worden opgelopen. De precieze relatie tussen de besmetting van eindproducten van de dierlijke productie en de blootstelling van de bevolking aan pathogene micro-organismen via voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong is echter nog onduidelijk. Dit geldt ook voor het verband tussen blootstelling en het optreden van ziekte. De vraag naar de gezondheidswinst die met het pathogeenvrij maken van voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong zou zijn te behalen, is daarom op dit moment niet te beantwoorden. Om de gezondheidswinst van verschillende scenario’s voor risicobeheersing te kunnen schatten, is kwantitatief risico-analytisch onderzoek noodzakelijk.

Aanbevelingen

De commissie komt tot de volgende aanbevelingen:

• Het risico van infecties via voedingsmiddelen, met name salmonella- en campylobacter-infecties via rauwe voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong, moet worden beperkt via het van overheidswege stellen van food safety objectives (doelstellingen met betrekking tot de veiligheid van voedsel) die zijn gebaseerd op adequate risico-analyses.

• Het niet realiseren van de gestelde food safety objectives moet consequenties hebben voor de producent.

• Van groot belang is de verdere ontwikkeling en implementatie van geïntegreerde, keten-gerichte strategieën voor risicobeheersing van specifieke pathogene micro-organismen in dierlijke productieketens. In het productieproces van rauw vlees moet een decontaminatiestap, zoals doorstraling of toepassing van decontaminerende stoffen, worden toegestaan in aanvulling op een geïntegreerd kwaliteitssysteem.

• Producten die mogelijk besmet zijn met pathogene micro-organismen, met name rauwe voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong, moeten worden voorzien van een voor de consument bestemde waarschuwing en van informatie over de juiste bewaring en bereiding.

De commissie concludeert dat zij de door de bewindslieden in de adviesaanvraag gestelde vragen met de op dit moment beschikbare informatie slechts in zeer beperkte mate kan beantwoorden. Om deze vragen in de toekomst wel te kunnen beantwoorden, zijn adequaat uitgevoerde risico-analyses noodzakelijk. Ook zijn deze risico-analyses nodig voor de wetenschappelijke onderbouwing van food safety objectives. In eerste instantie zouden risico-analyses in dit verband gericht moeten zijn op salmonella in pluimvee- en varkensvlees, S. Enteritidis in eieren, campylobacter in pluimveevlees en VTEC O157 in rundvlees. Voor de uitvoering van dergelijke risico-analyses is systematische verzameling van de benodigde gegevens noodzakelijk. De commissie denkt in de eerste plaats aan:

• Regelmatige uitvoering (bijvoorbeeld elke vijf jaar) van een huisartsen-peilstationonderzoek in combinatie met een populatie-onderzoek in aanvulling op de bestaande continue laboratorium-surveillancesystemen. Hiermee wordt inzicht verkregen in trends in de incidentie van gastro-enteritis en in het vóórkomen van de verwekkers van deze aandoening, alsmede in het effect van genomen beheersmaatregelen.

• Epidemiologisch onderzoek, zoals patiënt-controleonderzoek, om de voedsel-attributieve fracties van de aantallen ziektegevallen door bepaalde pathogene micro-organismen beter te kunnen schatten.

• Kwantitatief en modelmatig onderzoek naar de aanwezigheid van bepaalde pathogene micro-organismen in de gehele productieketen van voedingsmiddelen en in de consumptiefase. Hiermee kan de blootstelling van de bevolking aan pathogene micro-organismen via voedingsmiddelen worden bepaald. Ook kunnen langs deze weg de effecten van in productiesectoren genomen maatregelen worden vastgesteld. Tevens is een systematische verzameling van gegevens over het optreden van pathogene micro-organismen bij landbouwhuisdieren en in producten nodig om de effecten van extensivering van dierhouderijsystemen, van alternatieve landbouwmethoden en van de liberalisering van de internationale handel na te kunnen gaan.

• Experimenteel en modelmatig onderzoek naar de relatie tussen blootstelling van de consument aan bepaalde pathogene micro-organismen en het optreden van gezondheidsschade.

• Nadere identificatie en kwantificering van risicofactoren op het gebied van de voedselproductie en de huishoudelijke maaltijdbereiding, teneinde inzicht te verkrijgen in het relatieve belang van de verschillende factoren en op basis daarvan de meest geschikte aangrijpingspunten om het risico terug te dringen te selecteren.

• Evaluatie van de mogelijkheden voor risicobeheersing van specifieke pathogenen in de productieketen van voedingsmiddelen.

• Het commissielid mevrouw prof. dr JAA Hoogkamp-Korstanje heeft te kennen gegeven deze passages niet te onderschrijven omdat deze naar haar mening onvoldoende is gebaseerd op een wetenschappelijke onderbouwing.

* Het commissielid mevrouw prof. dr JAA Hoogkamp-Korstanje heeft te kennen gegeven deze passages niet te onderschrijven omdat deze naar haar mening onvoldoende is gebaseerd op een wetenschappelijke onderbouwing.