Van implementeren naar leren

Bevordering van de wetenschappelijke onderbouwing van het medisch handelen en van de zorgverlening in ruimere zin neemt al geruime tijd een prominente plaats in op de agenda van de Nederlandse overheid. Men verwacht veel van medical technology assessment (MTA), tegenwoordig ook vaak health technology assessment (HTA) genoemd. In dat beleidsdenken past ook de opvatting dat toepassing van de uitkomsten van MTA, steeds vaker vastgelegd in richtlijnen voor het professioneel handelen, de aangewezen weg is om de kwaliteit van de zorg te optimaliseren. Deze richtlijnen blijken echter vaak in te traag tempo of in onvoldoende mate de dagelijkse praktijk te beïnvloeden. Daarmee ontstaat de "kloof tussen kennis en praktijk" waarop de Minister van VWS in haar Voortgangsrapportage Medische Technology Assessment van 14 februari 1996 doelt. In een adviesaanvraag aan de Gezondheidsraad vraagt zij de Raad vruchtbare benaderingen aan te geven om deze kloof te overbruggen.

In het voorliggende advies constateert de Gezondheidsraad, bij monde van de daartoe ingestelde commissie, dat de formulering van de adviesaanvraag nauw aansluit bij het huidige beleidsdenken over MTA, waarin met kennis vooral wordt gedoeld op resultaten uit patiëntgebonden wetenschappelijk onderzoek en men voornamelijk in richtlijnen het instrumentarium ziet om nieuw gegenereerde inzichten te bestemder plaatse te brengen. Zonder afbreuk te willen doen aan de waarde van MTA en richtlijnontwikkeling, stelt de commissie vast dat blijkens de literatuur aan deze visie ook beperkingen kleven. De commissie kiest als haar oriëntatiepunt het optimaliseren van de patiëntenzorg. Zij meent dat richtlijnen op basis van MTA-resultaten onmiskenbaar een belangrijke bijdrage aan die optimalisering leveren, maar dat ook andere zaken van belang zijn voor de kwaliteit van het zorgproces. Zij verbreedt de benadering van het implementatievraagstuk door onderscheid te maken tussen het wetenschappelijke aspect, professionele kennis en kunde en maatschappelijke ontwikkelingen. Laatstbedoelde ontwikkelingen zijn vooral het ontstaan van grotere organisatorische verbanden in de zorgverlening, de groei van de kennis over medische zaken bij patiënten en de wens van patiënten om betrokken te worden bij het formuleren van wat goede zorg is. Via analyse van de wetenschappelijke literatuur over implementatie, en aansluitend bij recente pleidooien voor verbreding van de analyse, geeft de commissie de zojuist genoemde aspecten meer reliëf, door daarbij inzichten uit andere kennisdomeinen dan de geneeskunde te betrekken, zoals sociale wetenschappen en organisatiekunde.

De wetenschappelijke literatuur over implementatie van richtlijnen laat zien dat medische professionals, in vergelijking met andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, het verst gevorderd zijn met het ontwikkelen van richtlijnen. De implementatie daarvan is ook het meest systematisch onderzocht. Het beeld is zeer gevarieerd. Sommige artsen blijken aanbevelingen trouw op te volgen, anderen doen het gedeeltelijk of bij tijd en wijle, bij weer anderen vinden richtlijnen nauwelijks navolging. Ervaringen van Nederlandse huisartsen stemmen optimistisch, vooral waar het gaat om aanbevelingen betreffende het achterwege laten van bepaalde interventies. De implementatie van specialistische richtlijnen is in Nederland nog nauwelijks systematisch onderzocht.

Slechts in een beperkt aantal onderzoeken is nagegaan of implementatie van richtlijnen daadwerkelijk gunstig uitpakt voor patiënten. Ook hier heerst een wisselend beeld: soms, maar niet altijd, laat zich een positief effect aantonen.
De belangrijkste conclusie uit het gevarieerde onderzoek is dat vanaf de ontwikkeling tot aan de toepassing van een richtlijn een reeks aspecten is te onderscheiden die ieder hun eigen belemmerende en bevorderende factoren kennen. Een succesvolle doorgeleiding van medisch-wetenschappelijke inzichten moet het dus hebben van een strategisch en efficiënt samenstel van gerichte activiteiten die zijn toegesneden op deze factoren. Gezien de grote heterogeniteit in vormen en omstandigheden van zorgverlening, zal de combinatie steeds een andere dienen te zijn. Er is dus geen simpel en uniform panacee. Niet voor niets bevat de recente literatuur dan ook pleidooien voor een theoretische verbreding bij het zoeken naar passende implementatiestrategieën.
Continuing medical education (CME) — tegenwoordig in de internationale literatuur vaak als continuing professional development (CPD) aangeduid — kan het doorgeleiden van wetenschappelijke inzichten in belangrijke mate ondersteunen. Ook hier concludeert men in de literatuur dat een samenstel van activiteiten de meeste kans op succes geeft. Vooral interactieve modaliteiten, waarbij geappelleerd wordt aan de praktijkervaringen van de deelnemende professionals, sorteren effect. De commissie geeft ook aandacht aan de huidige visie op evidence based medicine (EBM). EBM wordt tegenwoordig veel ruimer geduid dan bij de opkomst van dit begrip in het begin van de jaren tachtig. Naar de huidige opvattingen gaat het om het toepassen van epidemiologische gegevens met inachtneming van wat professionals zelf aan betekenisvolle overwegingen inbrengen, zoals pathofysiologische kennis, klinische ervaring en voorkeuren van patiënten.Door verbreding van de benadering van het implementatievraagstuk komt de context waarin het handelen plaatsvindt, de dagelijkse praktijk, nadrukkelijker in beeld. De commissie bespreekt enkele recente theoretische inzichten over professionele kennis en kunde. Daarbij zijn interessante gezichtspunten voor een genuanceerde kijk op de implementatie van richtlijnen. Professionele kennis en kunde kenmerken zich door de vaardigheid objectieve vakkennis toe te kunnen passen in concrete situaties, of anders uitgedrukt: door het vermogen om een vertaalslag te kunnen maken van het generieke naar het specifieke. In het geval van medische professionals komt die vertaalslag neer op het integreren van epidemiologische informatie (al dan niet vervat in richtlijnen), patiëntspecifieke gegevens (inbegrepen geuite voorkeuren) en tal van organisatorische randvoorwaarden. Het gaat dus om heterogene gegevens die de professional orderlijk moet wegen, rangschikken en integreren voor de onderbouwing van zijn klinische beslissing. Waar beschikbaar kan gecodificeerde kennis, bijvoorbeeld neergelegd in richtlijnen, behulpzaam zijn; vaak ook zal de professional praktijkkennis als informatiebron gebruiken. Steeds gaat het om het speuren naar de best mogelijke onderbouwing van klinische beslissingen. De commissie spreekt hier van de ’lerende professional’. Essentieel is dat de ’lerende professional’ ook systematisch de eigen praktijkgegevens vastlegt en evalueert, en zo een reservoir van praktijkkennis aanlegt dat de van ’buiten komende kennis’ uit patiëntgebonden epidemiologisch onderzoek aanvult. Informatietechnologie kan hier waardevolle bijdragen leveren.

Vervolgens signaleert de commissie twee belangrijke maatschappelijke ontwikkelingen die typerend zijn voor deze tijd en grote invloed hebben op het zorgproces, te weten de ontwikkeling naar grotere organisatorische zorgverbanden door de toenemende vervlechting van zorgpraktijken, en het mondiger en beter geïnformeerd raken van patiënten. Bezien tegen deze achtergrond komt de doorwerking van medisch-wetenschappelijke inzichten ook weer in een iets ander licht te staan.

De commissie stelt vast dat de organisatorische context waarin professionals in de gezondheidszorg tegenwoordig werken, zich kenmerkt door het steeds verder ingebed raken in netwerken. Artsen zijn niet meer uitsluitend belangenbehartiger van de eigen patiënten, maar ook actor temidden van ander actoren. Zo worden zij geconfronteerd met uiteenlopende belangen en opvattingen. Professionele kennis en kunde blijven de belangrijkste richtsnoeren voor het handelen, maar ook sociale vaardigheden en samenwerken met andere disciplines zijn dan in het geding. Door deze ontwikkeling wordt de proceskant van de zorgverlening meer van betekenis voor de inhoud — en daarmee voor de kwaliteit — van de zorgverlening. Daarmee zijn ook organisatie- en managementconcepten van belang voor de gezondheidszorg. Uitgaande van de gedachte dat professionals in de gezondheidszorg in grote lijnen zijn te vergelijken met die in andere kennisintensieve organisaties, wijst de commissie op een concept dat tegenwoordig in het bedrijfsleven aandacht krijgt: de ’lerende organisatie’. Het centrale idee in dit concept is dat allen in een organisatie, ieder op het eigen niveau, kennis hebben die de organisatie als geheel ten goede komt. Het is de kerntaak van de leiding van een organisatie de productie, verspreiding en toepassing van die kennis te faciliteren door een klimaat te scheppen waarin de gemobiliseerde kennis systematisch wordt uitgedragen, terwijl ingeslepen gewoonten en werkwijzen ter discussie worden gesteld en nieuwe werkvormen aangeleerd. In die zin sluit het concept goed aan bij de essentie van EBM. Continu leren moet en mag van professionals gevraagd worden, maar zij moeten daarvoor ook de mogelijkheden en de middelen krijgen.Optimalisering van het zorgproces, het kernthema van dit advies, kan het niet stellen zonder de inbreng van patiënten. De nieuwste gedachten over richtlijnontwikkeling, men spreekt van de derdegeneratierichtlijnen, gaan duidelijk in die richting. De commissie constateert echter dat de vraag hoe patiënten het best betrokken kunnen worden bij de ontwikkeling van richtlijnen, of anderszins bij het expliciteren en operationaliseren van hun voorkeuren, nog verre van beantwoord is. Hier ligt een groot en lastig onderzoeksterrein braak.

Het onderzoek naar de belemmerende en bevorderende factoren van implementatie heeft veel waardevolle inzichten opgeleverd en ook een aantal lacunes zichtbaar gemaakt, zoals is aangegeven in het rapport ’Effectieve Implementatie: Theorieën en Strategieën’ van Zorgonderzoek Nederland. De commissie onderschrijft de aanbevelingen van dit rapport. In het voorliggende advies heeft zij op diverse manieren verwoord dat optimalisering van het zorgproces een tweerichtingsverkeer is tussen praktijk en wetenschap. De dynamiek van de context waarin nieuwe inzichten — al dan niet in de vorm van richtlijnen — moeten worden toegepast, beïnvloedt die toepassing. De commissie heeft een aantal facetten van deze dynamiek nader uitgewerkt. Zij wijst op de noodzaak van meer praktijkonderzoek. Inzichten uit de sociale wetenschappen, de onderwijskunde en de organisatiekunde kunnen haars inziens daarbij behulpzaam zijn. De waarde van deze inzichten voor de zorgpraktijk staat evenwel niet zonder meer vast. Onderzoeksinspanningen zouden zich moeten richten op verdere theorievorming dienaangaande. De commissie vindt ook dat onderzoek naar het operationaliseren van patiëntenpreferenties aandacht moet krijgen. Daarbij zou de vraag aan de orde zou moeten komen in hoeverre patiënten eerder en beter betrokken kunnen worden bij het formuleren van onderzoeksvragen.Het ligt niet in de lijn van het werk van de Gezondheidsraad concrete suggesties voor onderzoek te doen. De commissie adviseert de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de Raad voor Gezondheidsonderzoek te vragen zich te buigen over de richting waarin dit onderzoek zich zou moeten ontwikkelen en de wijze waarop het georganiseerd zou kunnen worden.