Protocollen asbestziekten: longkanker

Asbest en beroepsziekten: adviesvraag

Bij het woord ‘asbest’ denkt vrijwel niemand nog aan een duurzaam materiaal met tal van toepassingen. De stof staat tegenwoordig vooral te boek als een bedreigend, ziekteverwekkend agens. Dat is ook goed te begrijpen, omdat inmiddels vaststaat dat bepaalde vormen van kanker en longaandoeningen voor een deel te wijten zijn aan asbestblootstelling in het verleden. Dit heeft geleid tot schadeclaims bij degenen die verantwoordelijk zouden kunnen worden gesteld voor de blootstelling, in het algemeen werkgevers van zieke werknemers.
Op verzoek van de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid heeft de Gezondheidsraad zich in dat kader gebogen over de relatie tussen ziekte en blootstelling aan asbest en over de vraag hoe kan worden vastgesteld of een opgetreden ziekte aan blootstelling bij het werk is toe te schrijven. In het verleden zijn adviezen verschenen over longvlies- en buikvlieskanker (maligne mesothelioom) en over de stoflongziekte asbestose. Nu heeft de Commissie Asbestprotocollen van de raad zich gebogen over ‘asbest en longkanker’.

Oorzaken van longkanker

Per jaar krijgen in Nederland 80 van elke 100 000 mannen en 27 van elke 100 000 vrouwen longkanker. In 2000 ging het in totaal om 8800 nieuwe gevallen van longkanker. Daarvan wordt 80 tot 90 procent veroorzaakt door het roken van sigaretten. Naar schatting komt bij mannen iets meer dan 10 procent van de gevallen voor rekening van blootstelling aan asbest bij het werk.
De vraag of een kwaadaardige longtumor is toe te schrijven aan asbestblootstelling is veel minder gemakkelijk te beantwoorden dan de overeenkomstige vraag in het geval van een maligne mesothelioom. Een mesothelioom wordt namelijk vrijwel uitsluitend door ingeademde asbestvezels veroorzaakt. Als dus de diagnose ‘maligne mesothelioom’ kan worden gesteld en is vastgesteld dat iemand tijdens het werk met asbest in aanraking is gekomen, kan in de praktijk met zekerheid worden uitgegaan van een oorzakelijk verband tussen blootstelling en ziekte. Bij longkanker is dat anders. Deze ziekte wordt door uiteenlopende factoren veroorzaakt met op bevolkingsniveau het roken van sigaretten als de belangrijkste boosdoener. Zeer velen onder de asbestwerkers hebben gerookt, zodat de vraag of een kwaadaardige longtumor op het conto van asbestblootstelling, van het roken of van een andere factor moeten worden geschreven niet eenduidig kan worden beantwoord. Aan de tumor zelf is namelijk niet te zien wat de oorzaak is.

Asbest en longkanker

Alvorens nader op deze vraag in te gaan beschrijft de commissie eerst de wijze waarop de diagnose wordt gesteld. Net als in het geval van het maligne mesothelioom is dat stap 1 in schadeclaimgevallen. Als de diagnose longkanker met voldoende zekerheid is gesteld, komt de vraag aan de orde: kan de kwaadaardige longtumor veroorzaakt zijn door het inademen van asbestvezels tijdens de beroepsuitoefening? Die vraag valt in deelvragen uiteen. Allereerst: veroorzaakt asbest longkanker? Het antwoord is: ja. Uit uitgebreid epidemiologisch en toxicologisch onderzoek kan met wetenschappelijke zekerheid de conclusie worden getrokken dat asbestblootstelling de kans op longkanker verhoogt. Niet alle asbestvezels zijn daarbij overigens even schadelijk: lange rechte vezels zijn gevaarlijker dan korte gekrulde vezels. Naast de vorm is de chemische aard van belang: blauwe en bruine asbestvezels zijn gevaarlijker dan witte. Schattingen van de verhoging van de kans op kanker lopen daarom nogal uiteen bij een verder gelijke blootstelling aan vezels in de lucht en blootstellingsduur. De reden van die spreiding ligt behalve in de aard van de vezels ook in onzekerheden over de mate en duur van de blootstelling van de werknemers onder wie het onderzoek naar het longkankerrisico is verricht.
De verhoging van de kans op longkanker laat zich goed beschrijven als evenredig met de cumulatieve blootstelling—het product van de concentratie van vezels in de lucht en blootstellingsduur. Daarbij valt geen absoluut veilig niveau van asbestblootstelling aan te geven. De cumulatieve blootstelling wordt doorgaans uitgedrukt in vezeljaar; 1 vezeljaar komt overeen met blootstelling aan 1 vezel per kubieke centimeter lucht gedurende een arbeidsjaar.
Afhankelijk van de aard van de asbesttoepassing varieert de verhoging van het longkankerrisico, het risicogetal, van 0,1 tot 5 procent per vezeljaar cumulatieve blootstelling. Voor de situatie in Nederland is, bij het ontbreken van precieze gegevens over de aard van het asbest, een risicogetal van 1 procent per vezeljaar een wetenschappelijk te verantwoorden uitgangspunt voor het schatten van de verhoging van de kans op longkanker. Hogere waarden zijn aangewezen indien vooral met de meer gevaarlijke soorten asbest is gewerkt.
Om de verhoging van de kans op een kwaadaardige longtumor te becijferen is naast het risicogetal ook kennis nodig van de cumulatieve blootstelling. Het bepalen van de cumulatieve blootstelling is in een concreet geval vaak lastig: vooral voor blootstelling van enkele tientallen jaren geleden ontbreken meetgegevens en is informatie over de precieze werkprocessen moeilijk te achterhalen. De commissie acht hier de rol van deskundige arbeidshygiënisten onontbeerlijk. Ze acht het gewenst om meer dan thans het geval is de onzekerheden bij de blootstellingsschatting zoveel mogelijk op systematische wijze te verdisconteren.

De invloed van roken

Een steeds weerkerende vraag—die ook door de staatssecretaris aan de Gezondheidsraad werd gesteld—is in welke mate het rookgedrag van belang is bij het optreden van longkanker bij asbestwerkers. Uit onderzoek blijkt dat het roken van sigaretten en blootstelling aan asbestvezels elkaar versterken bij het ontstaan van longkanker. Hoe dit precies gebeurt, is nog niet volledig opgehelderd. Veel onderzoeksresultaten kunnen worden beschreven in de vorm van een vermenigvuldiging: de verhoging van de kans op longkanker van iemand die èn heeft gerookt èn asbestvezels heeft ingeademd is het product van de verhoging bij alleen roken en die bij alleen asbestblootstelling. Deze bevinding leidt tot de gevolgtrekking dat de verhoging van de kans op een kwaadaardige longtumor die aan asbestblootstelling is toe te schrijven, niet afhankelijk is van de hoeveelheid die iemand heeft gerookt (de kans op longkanker op zich uiteraard wel).
De enkele onderzoeken waarbij ook mensen betrokken waren die nooit hebben gerookt, laten zien dat dit relatief simpele beeld moet worden genuanceerd. Het risicogetal voor niet-rokers lijkt een factor 3 hoger te zijn dan voor reguliere rokers. De commissie meent dat bij schadeclaims daarmee rekening zou moeten worden gehouden en dat dus de verhoging van de kans op longkanker voor de niet-rokers—door de commissie omschreven als mensen die vanaf hun twintigste levensjaar niet hebben gerookt—tot 3 maal groter is dan voor de rokers bij eenzelfde blootstelling.

Beoordeling schadeclaims

Zij het behept met onzekerheden, is het mogelijk om aan de hand van de cumulatieve blootstelling en de beschikbare risicogetallen met bepaalde redelijke aannamen te becijferen wat de kans is dat een kwaadaardige longtumor is veroorzaakt door beroepsmatige asbestblootstelling. Vervolgens doet zich de vraag voor: welke invloed heeft deze informatie op het toewijzen van schadeclaims. Hoewel de staatssecretaris er niet expliciet om heeft gevraagd, gaat de commissie ook hier op in. Zij constateert dat internationaal de ‘alles-of-niets’-benadering gangbaar is. Men komt die tegen in verzekeringsstelsels voor beroepsziekten, wettelijke regelingen in sommige landen en ook in het civiele aansprakelijkheidsrecht. Indien de kans op schade (hier longkanker) een bepaalde drempel overschrijdt wordt de claim gehonoreerd. Die drempel is vaak 50 procent: het is ten minste zo waarschijnlijk dat de longkanker door de asbestblootstelling als door een andere factor is veroorzaakt. Wel worden bij de verzekeringsstelsels onzekerheden vaak in het voordeel van de getroffen werknemer verdisconteerd—wat in feite neerkomt op een verlaging van de uitkeringsdrempel.
In het Nederlandse civiele aansprakelijkheidsrecht is de afgelopen jaren in verscheidene asbestzaken voor een zogeheten proportionele benadering gekozen. In die gevallen wordt de claim gehonoreerd naar de mate waarin de kwaadaardige tumor aan de asbestblootstelling is toe te schrijven. Deze benadering heeft tot gevolg dat een claim altijd slechts ten dele wordt toegewezen, maar ook dat bij relatief lage blootstelling wordt uitgekeerd. Dit in tegenstelling tot de ‘alles-of-niets’-benadering waarbij de claim in de laatstbedoelde situaties vermoedelijk niet zou worden gehonoreerd.

Verbetering van de berekening van de veroorzakingswaarschijnlijkheid

Tot slot doet de commissie een voorstel voor het verkleinen van de onzekerheden bij het bepalen van de kans dat de kwaadaardige longtumor door asbestblootstelling is veroorzaakt—de berekening van de veroorzakingswaarschijnlijkheid. Nadere analyse van de gegevens van lopend of reeds afgerond onderzoek zou hierbij behulpzaam kunnen zijn. In Nederland zijn enkele grote cohorten personen betrokken bij epidemiologisch onderzoek naar het ontstaan van diversen ziekten, waaronder kanker. De commissie adviseert de gegevens van die onderzoeken te gebruiken om meer inzicht te krijgen in de voor Nederland geldende risicogetallen en voor preciezere informatie over de wijze waarop het rookgedrag in samenhang met de blootstelling aan asbest de kans op het optreden van longkanker beïnvloedt.