Alternatieve behandelwijzen en Wetenschappelijk Onderzoek

Verantwoording

Inleiding

In 1981 heeft de Commissie Alternatieve Geneeswijzen (CAG, beter bekend onder de naam van haar voorzitter als 'Commissie Muntendam'), het uitvoerige advies 'Alternatieve Geneeswijzen in Nederland' uitgebracht. Een van de aanbevelingen uit dit advies luidde:

'De CAG beveelt de regering aan wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot alternatieve geneeswijzen te bevorderen'.

Tevens werd geadviseerd
'een commissie voor overleg en advies in het leven te roepen, welke onder meer tot opdracht krijgt met de regering overleg te plegen en haar te adviseren over de uitwerking en uitvoering van de door de CAG gedane aanbevelingen en over aan de orde komende vraagstukken met betrekking tot alternatieve geneeswijzen'.

Het rapport van de Commissie Muntendam - en in het bijzonder beide boven geciteerde aanbevelingen - vormde de aanleiding tot een adviesaanvrage aan de Gezondheidsraad die in oktober 1983 werd ontvangen.

Werkwijze

De naar aanleiding van deze adviesaanvrage geïnstalleerde commissie heeft reeds in een vroeg stadium van haar beraadslagingen besloten haar advisering te beperken tot de belangrijkste alternatieve stromingen die door de Commissie Muntendam werden onderscheiden: acupunctuur, anthroposofie, homeopathie, manuele geneeswijzen, natuurgeneeswijzen en paranormale geneeswijzen. Voor deze richtingen heeft zij werkgroepen geformeerd waarin, naast leden van de commissie, artsen die de desbetreffende alternatieve methode in de praktijk beoefenen zitting namen. Tevens werd zorg gedragen voor methodologische en statistische inbreng. Daar zich onder de paranormale genezers geen artsen bleken te bevinden, heeft de Werkgroep Paranormale Geneeswijzen op een andere basis en beperkter gefunctioneerd.
De werkgroepen kregen de opdracht een prae-advies aan de commissie te formuleren inzake de wijze waarop effectiviteitsonderzoek op het desbetreffende gebied zou kunnen worden uitgevoerd. Deze - soms na vele jaren discussiëren uitgebrachte - prae-adviezen zijn door de commissie besproken; in een enkel geval werden belangrijke wijzigingen voorgesteld. De uiteindelijk door de commissie geaccepteerde rapportages en de naar aanleiding daarvan geformuleerde conclusies vormen de basis van dit advies*.

Begripsaanduidingen

Eveneens in navolging van de Commissie Muntendam wordt in dit advies de terminologie 'regulier' en 'alternatief' gebruikt. De commissie is zich echter zeer wel bewust dat een volledig onderscheid tussen de aldus aangeduide richtingen niet is te maken. Bovendien is de commissie van mening dat de aanduiding 'complementair' of 'additief' doel en karakter van bepaalde 'alternatieve' methoden beter weergeeft. Gezien de zeer verschillende betekenissen die in verschillende kringen aan de begrippen 'holistisch' en 'integraal' worden toegekend, heeft de commissie deze epitheta niet willen gebruiken.
Ook heeft de commissie niet over 'alternatieve geneeswijzen' willen spreken - of dergelijke behandelmethoden inderdaad tot 'genezing' leiden moet immers worden onderzocht. Zij heeft daarom gekozen voor de aanduiding 'alternatieve behandelwijzen'.
Onder 'alternatieve behandelwijzen' verstaat de commissie alle behandelwijzen die in Nederland (beroepshalve) worden beoefend buiten de reguliere geneeskunde. Onder 'reguliere geneeskunde' verstaat zij de geneeskunde die wordt beoefend op basis van de kennis die medische studenten in Nederland zich eigen moeten maken om het artsdiploma te behalen.
De Artsenfederatie voor Additieve/Alternatieve Geneeskunde, het overkoepelende orgaan van de verschillende verenigingen van alternatieve artsen, noemt als kenmerkend voor alternatieve behandelwijzen (AAG91):

• 'de patiënt wordt in een breder perspectief bekeken dan in de reguliere geneeskunde
• ziekte wordt niet als een functiestoring van een orgaan of orgaansysteem, maar als een verstoord evenwicht gezien
• ter behandeling worden bij voorkeur andere, gezondheidsbevorderende methoden aangewend.'

De commissie voegt hier enkele volgens haar relevante aspecten aan toe:
- men poogt het 'verstoorde evenwicht' te herstellen door stimulering van het 'zelfhelend vermogen' (of 'de eigen geneeskracht') van de patiënt; dit kan geschieden door middel van een gezondheidsbevorderende leefwijze (voedingsvoorschriften), maar ook met behulp van speciale stimuli (naaldsteken, geneesmiddelen, manipulaties)
- alternatieve beroepsbeoefenaren onderzoeken en behandelen over het algemeen niet alleen het fysiek-ruimtelijke, objectieve lichaam, maar benaderen naast het lichaam ook het 'lijf' (de subjectieve beleving van het lichaam) en de 'lichamelijkheid' (het geheel van lichaam en lijf): zij spreken ook de 'bewoner van het lichaam' aan
- de benadering van de alternatieve beroepsbeoefenaren vraagt over het algemeen een actieve instelling en participatie van de patiënt.

Advisering betreffende het regulier en alternatief geneeskundig handelen sedert 1865

De commissie heeft zich verdiept in de positie van de alternatieve behandelwijzen en in de opstelling van de overheid ten aanzien daarvan sedert de totstandkoming van de Wet op de Uitoefening der Geneeskunst in 1865. Met een aantal citaten wordt geïllustreerd dat alternatieve behandelwijzen altijd aanhangers hebben gevonden, dat zowel overheid als in dezen geraadpleegde medici altijd hebben gepoogd ten minste de kwakzalverij te bestrijden, maar ook dat altijd is geconstateerd dat de patiënt een zekere ruimte moet worden gelaten dat soort hulp te zoeken waarin hij vertrouwen heeft.
Door de vele commissies die de overheid in de loop der jaren over deze problematiek hebben geadviseerd, is immer het belang benadrukt van voldoende medische basiskennis van elkeen die zich met de behandeling van patiënten inlaat. Sedert 1913 is door deze commissies bovendien met zekere regelmaat aangedrongen op kritisch wetenschappelijk onderzoek op alternatief gebied.
Duidelijk blijkt dat de overheid vanaf het moment van invoering van de Wet op de Uitoefening der Geneeskunst tevens grote behoefte heeft gevoeld aan doeltreffende kwaliteitswaarborgen voor het alternatieve geneeskundig handelen.

Politiek en alternatieve behandelwijzen in de jaren tachtig

Vervolgens komt de relatie politiek - alternatieve behandelwijzen in de jaren tachtig aan de orde. De analyse die de commissie opstelt, luidt als volgt.
- Vaak blijkt in het overheidsbeleid het (vermeende) maatschappelijk belang te prevaleren boven wetenschappelijke argumenten.
- Overheid, volksvertegenwoordiging en maatschappij lijken het fenomeen 'alternatieve behandelwijzen' te hebben geaccepteerd. Aan een advies over wetenschappelijk onderzoek op dit gebied - met de aan dergelijk onderzoek verbonden kosten - lijkt op het ogenblik dan ook geen grote politieke behoefte te bestaan. Dit schept onzekerheid ten aanzien van de follow-up die dit advies zal krijgen: zal van overheidswege aandrang worden uitgeoefend alle door de werkgroepen voorgestelde onderzoeksprojecten uit te voeren? Zullen de resultaten van wel uitgevoerd onderzoek consequenties hebben voor het beleid?

Deze onzekerheden hebben de commissie niet weerhouden het onderhavige advies uit te brengen. Drijfveer daartoe was niet alleen het plichtsgevoel de gestelde vragen zo goed mogelijk te beantwoorden, maar vooral een gevoel van verantwoordelijkheid: in de eerste plaats jegens de hulp zoekende patiënt die bescherming behoeft tegen (reguliere en alternatieve) kwakzalverij en ten tweede jegens het alternatieve veld. Alternatieve beroepsbeoefenaren worden zich in toenemende mate bewust van de noodzaak serieus onderzoek te doen naar de effectiviteit van hun behandelwijze. Zij zijn daartoe in vele gevallen bereid en in een aantal gevallen tevens in staat, maar naar het oordeel van de commissie behoeven zij (voorlopig) deskundige ondersteuning vanuit de reguliere wetenschappelijke wereld.
Daarenboven hoopt de commissie dat, in het verlengde van haar advies en het daarin geadviseerde onderzoek naar de effectiviteit van alternatieve behandelwijzen, een fundamentele discussie tussen reguliere en alternatieve beroepsbeoefenaren en universitair geschoolde onderzoekers tot stand zal komen die leidt tot onderzoek naar de essentie van ' genezen' en 'het geneesproces'. Onderzoek naar de aard en omvang van het placebofenomeen (zie sub 10) zal in dezen de eerste stap moeten zijn.

Beschouwingen naar aanleiding van de adviesaanvrage

Toenemende belangstelling

Alternatieve behandelwijzen zijn populair en pluriform: volgens het CBS bezochten in 1990 ruim 900.000 mensen een alternatieve genezer (niet hun eigen huisarts; de als 'alternatieve consulent' werkende artsen (basisartsen en ex-huisartsen) zijn echter ook in deze categorie meegeteld). Het percentage van de bevolking dat jaarlijks een dergelijke alternatieve genezer (niet de eigen huisarts) raadpleegt, steeg van 4,5 in 1985 naar 5,9 in 1990*. Het aantal contacten met deze genezers bedraagt sedert 1988 6 miljoen per jaar.
Patiënten van alternatieve beroepsbeoefenaren (niet de eigen huisarts) blijken significant meer gebruik te maken van reguliere medische voorzieningen (zowel eerste- als tweedelijn) dan diegenen die zich tot het reguliere medische circuit beperken, ook wanneer wordt gecorrigeerd voor mogelijk vertekenende variabelen.
Het aantal contacten met huisartsen die - zij het soms slechts sporadisch - alternatieve behandelwijzen toepassen, steeg in de periode 1985-1990 van 3,5 naar 8,1 miljoen*. Mensen met een huisarts die (ook) alternatief werkt, blijken hun huisarts vaker te consulteren dan mensen met een reguliere huisarts. Ook gebruiken zij meer medicijnen. Het verwijspercentage ligt even hoog als bij patiënten van reguliere huisartsen. Uit de CBS-gegevens kan echter niet worden opgemaakt of contacten met de (sporadisch) alternatief werkende huisartsen reguliere danwel alternatieve consulten betroffen. Evenmin bestaat enig zicht op de toeneming in de desbetreffende periode van het aantal huisartsen die (sporadisch) alternatief werken.
Homeopathie blijkt de meest populaire van de in totaal in Nederland bekende 259 alternatieve stromingen. Deze veelheid aan stromingen kan volgens de Stichting Informatie en Documentatiecentrum Alternatieve Geneeswijzen (IDAG) worden teruggebracht tot 13 'domeinen' van duidelijke verwantschap.

Erkenning

Aan de 'erkenning' van alternatieve behandelwijzen zijn verschillende maatschappelijke, verzekeringstechnische en op kwaliteit en wetgeving betrekking hebbende aspecten te onderkennen die nauw samenhangen. In de praktijk blijkt een bewijs van kwaliteit - dat zou kunnen worden geleverd met behulp van wetenschappelijk onderzoek - niet noodzakelijk te zijn voor 'erkenning' door patiënten, noch voor 'erkenning' door verzekeraars.
'Erkenning' door de overheid - waarbij wordt gedacht aan het voldoen aan kwaliteitscriteria door beroepsbeoefenaren en aan het opnemen in het basispakket van effectief gebleken alternatieve behandelwijzen - behoort echter wel degelijk op 'kwaliteit' gebaseerd te zijn. Dit houdt in dat indien uit herhaald en volgens de door de commissie geformuleerde richtlijnen opgezet en uitgevoerd onderzoek blijkt dat met een behandelwijze positieve resultaten worden bereikt, een dergelijke behandelwijze moet worden erkend. Anderszijds betekent dit dat indien uit dergelijk onderzoek bij herhaling blijkt dat aan een behandelwijze geen enkele effectiviteit kan worden toegeschreven, een dergelijke 'erkenning' achterwege blijft. Eenzelfde standpunt neemt de commissie in ten aanzien van reguliere behandelmethoden.

Regulier en alternatief: opleiding, toezicht, wetgeving

Eerder bleek uit onderzoek van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid dat bijna 60% van de georganiseerde alternatieve beroepsbeoefenaren een reguliere opleiding heeft gevolgd. Deze opleiding betreft evenwel niet het alternatieve handelen.
De commissie maakt melding van verschillende door het alternatieve veld georganiseerde opleidingen en nascholingscursussen en van in gang gezette activiteiten op het gebied van de ontwikkeling van beroeps- en opleidingsprofielen en landelijke registratiesystemen die moeten leiden tot het realiseren van een kwaliteitsbeleid op dit gebied.
Met het van kracht worden van de Wet Beroepen Individuele gezondheids­zorg (BIG) zal een ieder die dit wenst legaal geneeskundige handelingen mogen verrichten, met uitzondering van de zogenoemde 'voorbehouden handelingen'. De patiënt krijgt hiermee een grote keuzevrijheid. Het is dan wel noodzakelijk dat de patiënt in de gelegenheid wordt gesteld de hem geboden keuze op verantwoorde wijze te maken. Gemakkelijk toegankelijke voorlichting alsmede goed gefundeerde registratiesystemen acht de commissie hiertoe onontbeerlijk.
Zij wijst er dan ook op dat de terugtredende overheid, die de verantwoordelijkheid legt bij patiënt, zorgverlener en verzekeraar, een rol zal moeten blijven spelen bij het ontwikkelen van randvoorwaarden voor het bereiken van een goed kwaliteitspeil van de verschillende behandelwijzen - danwel bij het ondersteunen van hierop gerichte initiatieven uit het veld.
De commissie acht het voorts van belang dat, in geval van klachten betreffende het handelen van individuele therapeuten die niet onder het medisch tuchtrecht vallen, de overheid - i.c. de Geneeskundige Inspectie - ook na het van kracht worden van de wet BIG rechtstreeks benaderbaar blijft.

Alternatieve behandelwijzen in de hedendaagse maatschappij

De commissie heeft zich de vraag gesteld waaraan de nog steeds toenemende belangstelling voor de alternatieve behandelwijzen kan worden toegeschreven. Zij komt tot de conclusie dat de huidige hang naar alternatieve behandelmethoden een exponent is van een algemene trend in het hedendaagse leven: men wil graag op wetenschappelijk verantwoorde wijze behandeld worden, maar zoekt daarbij tevens waardering voor zijn gevoelens en zijn neigingen tot irrationaliteit - die weliswaar
niet zonder meer te rijmen zijn met de wetenschappelijke denktrant, maar waarvan het bestaan niet kan worden ontkend. Van de alternatieve beroepsbeoefenaren wordt verwacht dat zij voorzien in de behoefte die uit deze ambivalentie voortspruit.
Deze tweeslachtigheid in de zorgvraag leidt de commissie tot de conclusie - en de in hoofdstuk 4 weergegeven cijfers staven zulks - dat alternatieve behandelwijzen voor het merendeel van de patiënten niet als substituut voor het regulier medisch handelen kunnen fungeren, maar daaraan complementair zijn.

Wetenschap en wetenschappelijk onderzoek

De commissie heeft in de - vaak diepgaande - gesprekken in de verschillende werkgroepen ervaren dat over datgene wat onder 'wetenschap' en 'wetenschappelijk onderzoek' moet worden verstaan bij reguliere en alternatieve beroepsbeoefenaren zeer verschillende ideeën leven. Aangezien het de wettelijke taak van de Gezondheidsraad is te adviseren omtrent 'de stand van wetenschap', heeft de commissie een beschouwing gewijd aan 'wetenschap', de wetenschappelijke methode en de doelstellingen van wetenschap.
'Wetenschap' kan worden gekarakteriseerd met begrippen als objectief, logisch en systematisch. Belangrijkste kenmerk van een wetenschappelijke methode is toetsbaarheid; doel van het werken volgens een wetenschappelijke methode is de cumulatie van kennis die kan leiden tot het oplossen van problemen.
De commissie maakt melding van verschillende wetenschapsfilosofische stromingen en opvattingen; zij constateert dat wetenschap en maatschappij elkaar voortdurend en vergaand beinvloeden. De commissie onderkent de opleving van het post-modernisme maar wijst - in relatie tot het geneeskundig handelen - het postmoderne principiële relativisme van de hand.
Zij stelt dat bij onderzoek op het gebied van de alternatieve behandelwijzen weliswaar van methoden uit verschillende wetenschapsgebieden gebruik moet worden gemaakt, maar waarschuwt voor wat door beoefenaren van alternatieve behandelwijzen wel 'aangepaste methodologie' wordt genoemd. Deze betiteling zou de suggestie kunnen wekken dat, gezien de complexiteit van wetenschappelijk onderzoek op alternatief gebied, zou kunnen of moeten worden volstaan met onvoldoende of niet gevalideerde methoden. Van een dergelijke aanpak kan in wetenschappelijk onderzoek nimmer sprake zijn: in de wetenschap wordt een probleem - ofwel een tekort aan kennis - benaderd volgens de wetenschappelijke methode die daarvoor geschikt is, ongeacht het vakgebied. Het moge overigens duidelijk zijn dat ook wetenschappelijke methoden zich, met het voortschrijden der wetenschap, verder ontwikkelen.
De commissie formuleert een aantal kwaliteitscriteria voor effectiviteitsonderzoek**, waarbij zij ingaat op de verschillende aspecten van validiteit en op de bedreigingen waaraan ieder van deze aspecten blootstaat. Zij wijst erop dat het in de praktijk meestal niet haalbaar is een effectonderzoek te doen dat in alle opzichten valide is; daarom adviseert zij verschillende, elkaar aanvullende onderzoekingen te doen naar de effectiviteit van een behandeling.

Placebo-perikelen

De commissie gaat uitvoerig in op het 'placebo-fenomeen'. Zij wijst er op dat het begrip 'placebo' in verschillende betekenissen wordt gebruikt:

1. In het kader van een behandeling: een middel (geneesmiddel of behandelwijze) dat wel in de therapie wordt toegepast, maar dat geen enkel ingrediënt bevat dat een directe, gerichte werking op de in het geding zijnde pathofysiologische processen heeft die op een klaarblijkelijke en inzichtelijke wijze het natuurlijke ziektebeloop zou kunnen wijzigen.
2. In het kader van wetenschappelijk onderzoek: een 'schijnbehandeling' (dummy) bij een geblindeerd onderzoek naar behandelwijzen; bedoeld wordt dan elke toediening van een geheel inerte stof (uiterlijk niet te onderscheiden van de pil, poeder, etc. met werkzame stof) en iedere loze procedure die met of rond een patiënt in een onderzoek wordt ondernomen.
3. In het kader van ieder therapeutisch contact: de niet volledig inzichtelijke en niet exact te omschrijven invloed die uitgaat van het complex behandelaar - 'behandelsetting' (de situatie waarin de behandeling plaatsvindt) - het behandelen op het genezen door de patiënt. In deze zin gebruikt valt het begrip 'placebo' enerzijds samen met datgene wat over het algemeen met geneeskunst wordt aangeduid; anderzijds behelst iedere benadering van een patiënt - ook indien deze bruut of technisch en afstandelijk is - een placebo-component. In deze betekenis spreekt men wel van 'placebo-actie'. Deze component speelt ook bij de onder 1 en 2 aangegeven betekenissen altijd mede een rol.

Een placebo-effect (placebo-respons) omschrijft de commissie als het effect dat een placebo teweeg brengt, ofwel dat gedeelte van het totale behandelresultaat dat - geïnduceerd door de combinatie van behandelaar, behandelsetting en het behandelen - via verre van begrepen mechanismen en processen (die tezamen de placebo-reactie vormen) door de patiënt zelf tot stand wordt gebracht. In de litteratuur worden placebo-effecten ook wel aangeduid als effecten die, bij onderzoek vanuit een bepaald theoretisch kader, aan niet-geïdentificeerde oorzaken worden toegeschreven.
De commissie wijst op de vertekening die zich ten gevolge van het optreden van het placebo-effect bij de evaluatie van elk klinisch onderzoek kan voordoen, ook wanneer daarin geen placebo-groep is opgenomen. Zij geeft een vijftal aspecten aan die nader onderzoek behoeven:

1. De complicatie van het 'placebo-responderschap': het blijkt dat individuele patiënten niet als 'placebo-responder' of 'placebo-non-responder' zijn te karakteriseren, maar dat iemand de ene keer wel en de andere keer niet (meetbaar) op placebo reageert. Dit fenomeen maakt dat niet zonder meer is vast te stellen of een bereikt effect in een verum-groep daadwerkelijk door het verum teweeg gebracht is.
2. Het probleem van de 'voorkennis': niet alleen weerspiegelt het feit dat een behandelaar weet dat een reële kans bestaat dat hij de patiënt een placebo toedient zich in de werkzaamheid van de behandeling, ook de 'informed consent' heeft gevolgen: het feit dat een patiënt weet dat de kans bestaat dat hij een placebo krijgt, blijkt een meetbare invloed te hebben op de werkzaamheid van het verum. Maar ook blijkt het feit dat een patiënt weet dat de kans bestaat dat hij een middel met een bepaalde werking krijgt zowel van meetbare invloed te kunnen zijn op het effect van dit verum als op het effect van een toegediend placebo.
3. Het fenomeen van de 'geconditioneerde - ofwel (onbewust) geleerd door ervaring - placebo-respons': er zijn duidelijke aanwijzingen dat neutrale, soms zelfs niet rechtstreeks met het behandelen van de patiënt samenhangende, stimuli een verbetering van de patiënt kunnen bewerkstelligen wanneer deze tevoren bij herhaling door de patiënt zijn geassocieerd met een behandeling waarbij deze baat heeft. Het fenomeen doet zich ook in negatieve zin voor. De rol van conditionering bij het voortbestaan van klachten kan aanzienlijk zijn; deconditionering lijkt dan ook een niet te verwaarlozen onderdeel te zijn van een effectieve behandeling.
4. De kans op 'ontdekking': rekening moet worden gehouden met de mogelijkheid dat zowel behandelaar als patiënt al vrij snel na de aanvang van het onderzoek kunnen vaststellen of zij verum danwel placebo geven respectievelijk krijgen.
5. Het ethisch dilemma - dat ontstaat wanneer bij patiënten met in principe via een bekende therapie goed te behandelen aandoeningen omderwille van een onderzoek placebo zou moeten worden gegeven.

De commissie maakt melding van verschillende denkmodellen die zijn ontwikkeld en concrete pogingen die zijn ondernomen om de problemen die spelen bij de evaluatie van patiëntgebonden onderzoek aan te pakken.
Zij wijst erop dat, zolang de aard en omvang van het placebo-fenomeen in het geneeskundig handelen niet allerwegen worden onderkend en zolang daarin niet meer inzicht bestaat, de evaluatie van onderzoek naar de effectiviteit van welke behandelwijze dan ook - zowel regulier als alternatief - uiterst moeizaam zal blijven - ofwel belangrijke aspecten buiten beschouwing zal laten als gevolg waarvan het formuleren van conclusies een hachelijke onderneming wordt.
De commissie acht het niet onmogelijk dat zich, bij uitwerking van de in dit advies geformuleerde gedachten en onderzoeksvoorstellen, de conclusie zal opdringen dat veel overeenkomsten bestaan tussen de weg waarlangs 'geneeskunst', 'stimulering van het zelfhelend vermogen' en 'placebo' het 'spontane ziektebeloop' beïnvloeden; zij verwacht dat op dit niveau een raakvlak tussen regulier en alternatief kan worden gevonden. Zij bepleit dan ook nader onderzoek te verrichten naar de essentie van het placebo-fenomeen en naar de mogelijkheden tot optimale exploitatie daarvan. De commissie is van mening dat men zich daartoe op fundamenteel niveau zal moeten verdiepen in wat onder 'genezen' en 'het geneesproces' moet worden verstaan en in de factoren die daarop van invloed zijn. Gezien de nauwe verwevenheid van cultuur en maatschappij met de te bestuderen fenomenen, kan in dezen niet worden volstaan het met het transponeren van in het buitenland verkregen resultaten naar 'de' Nederlandse situatie.

Wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van alternatieve behandelwijzen

Mede op grond van de rapportages van de werkgroepen komt de commissie tot de conclusie dat, ondanks de in hoofdstuk 10 aangeduide complicaties, wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van alternatieve behandelwijzen in principe mogelijk is.
Daar alternatieve behandelwijzen in de meeste gevallen claimen de 'gehele mens' in hun benadering te betrekken, inclusief diens relaties met de respectievelijke (fysieke en (psycho)sociale) omgeving, zullen de methoden met behulp waarvan de effectiviteit van dergelijke behandelwijzen wordt onderzocht, zich op deze verschillende aspecten moeten richten. Omdat de veelomvattende benadering het vaststellen van oorzaak-gevolg relaties ten zeerste bemoeilijkt en bovendien bij de meeste alternatieve stromingen een gedegen theoretische grondslag ontbreekt, adviseert de commissie in eerste instantie onderzoek naar de effectiviteit van alternatieve behandelwijzen uit te voeren volgens een zogenaamde 'black box' benadering. Dit betekent dat

• begin- en eindpunt in reguliere en in alternatieve termen worden vastgesteld (dit houdt in dat duidelijke begripsomschrijvingen nodig zijn van het te onderzoeken ziektebeeld (diagnose en symptomatologie/typologie) en de te bereiken verandering daarin)
• de behandelaar de patiënt volgens zijn eigen inzichten behandelt, maar wel overeenkomstig hetgeen aanvaard is binnen de beroepsgroep
• per patiënt een uitvoerige anamnese wordt vastgelegd alsmede zeer nauwkeurig aantekening wordt gemaakt van hetgeen de behandeling precies inhoudt (inclusief leef- en voedingsvoorschriften), maar ook hoe het arts-patiënt contact verloopt, wat tijdens het gesprek aan de orde komt (inclusief niet-medische onderwerpen) en hoe lang de contacten duren
• tevoren afspraken zijn gemaakt over de duur van de behandelperiode
• alleen de resultaten van de behandeling in de beschouwingen worden betrokken, zonder dat men zich verdiept in de mechanismen die deze resultaten teweeg hebben gebracht.

De commissie adviseert bij dergelijk onderzoek de regels te volgen voor 'good clinical practice' zoals deze zijn vastgesteld binnen de EG.

Knelpunten bij de opzet en beoordeling van onderzoek naar de effectiviteit van alternatieve behandelwijzen en de consequenties daarvan

Ook indien men onderzoek naar de effectiviteit van alternatieve behandelwijzen volgens een black box benadering aanpakt, blijken zich vele problemen en knelpunten voor te doen. Deze zijn primair terug te voeren op de verschillen in mensbeeld en in denk- en belevingswereld van waaruit reguliere en alternatieve beroepsbeoefenaren werken en waaruit verschillende ideeën voortvloeien over hetgeen onder 'ziekte', 'gezondheid' en 'genezen' moet worden verstaan. Omdat in deze verschillende werelden eigen begrippenkaders, een eigen taxonomie en een eigen 'taal' worden gehanteerd, stuit communicatie met andersdenkenden op onverwachte barrières.
De commissie acht het dan ook noodzakelijk dat diegenen die zich bezighouden met onderzoek naar de effectiviteit van alternatieve behandelwijzen het er over eens worden dat de te gebruiken termen voor hen dezelfde betekenis hebben. Zij adviseert de alternatieve beroepsbeoefenaren allereerst het eigen handelen kritisch te analyseren en te komen tot ook voor reguliere medici duidelijke omschrijvingen van de door hen gebruikte begrippen en beoogde doelstellingen.
Inhaerent aan de verschillende denkkaders is tevens dat vanuit verschillende invalshoeken wordt gekeken naar wetenschappelijk onderzoek en de resultaten daarvan - en dat andere ideeën bestaan over wat als 'feit' kan worden beschouwd. Enig inzicht in de wijze waarop eventueel geconstateerde effecten tot stand komen, acht de commissie dan ook voorwaarde voor acceptatie van alternatieve behandelwijzen buiten de eigen kring. Zij wijst erop dat daartoe door de verschillende alternatieve groeperingen zal moeten worden gewerkt aan het opstellen van theorieën en van toetsbare hypothesen.
De commissie adviseert een begin te maken met de aanpak van deze problematiek door de in de bijlagen bij dit advies geformuleerde onderzoeksvoorstellen - waaromtrent reguliere en alternatieve beroepsbeoefenaren ten slotte overeenstemming hebben weten te bereiken - uit te voeren. Uitgaande van de resultaten daarvan kan verder worden gewerkt aan de opzet van meeromvattende projecten.
De commissie onderkent echter tevens het grote belang van nader onderzoek naar de bij het regulier medisch handelen meestal impliciet blijvende componenten, veelal aangeduid met begrippen als 'geneeskunst' en 'placebo', en naar hetgeen in feite met een behandeling wordt beoogd. Dergelijk onderzoek zal de voorwaarde vormen voor communicatie op fundamenteel niveau tussen wetenschappelijke onderzoekers uit reguliere en alternatieve hoek. Universitaire betrokkenheid in de vorm van participatie door vakgroepen uit zowel alpha-, beta- als gammawetenschappen zal daarbij onontbeerlijk zijn.

Coordinatiecommissie alternatieve behandelwijzen

In een uitvoerig, deels inventariserend hoofdstuk adviseert de commissie tot instelling van een kleine kerngroep van onafhankelijke deskundigen die de instelling moet voorbereiden van een Coordinatiecommissie Alternatieve Behandelwijzen. De coordinatie en 'kwaliteitsborging' waarmee deze commissie zich zal moeten bezighouden, hebben betrekking op:

1. wetenschappelijk onderzoek
2. basisopleidingen van niet-artsen; na- en bijscholing
3. voorlichting, zowel aan (reguliere en alternatieve) beroepsbeoefenaren als aan (potentiële) patiënten
4. registratie (van alternatieve beroepsbeoefenaren, van alternatieve geneesmiddelen en van het alternatieve handelen).

Benadrukt zij dat de activiteiten van een dergelijke Coordinatiecommissie niet in praktisch-uitvoerende zin worden gedacht.

Afsluitende opmerkingen

In een beschouwende paragraaf wijst de commissie erop dat de in haar advies gesignaleerde communicatieproblemen zich niet exclusief voordoen tussen reguliere en alternatieve beroepsbeoefenaren. Ook binnen de kring der reguliere en binnen die der alternatieve beroepsbeoefenaren doen zich communicatiestoornissen voor. Dit onderstreept de noodzaak van het sub 13 bepleite onderzoek naar een 'taal' die gedachtenwisseling op fundamenteel niveau mogelijk maakt. Dit laat onverlet dat de commissie het belang onderkent van de eigen identiteit van de verschillende richtingen: de pluriformiteit van de bevolking rechtvaardigt een pluriforme hulpverlening.
In een korte paragraaf over 'kwakzalverij' wordt gesignaleerd dat malafide beroepsuitoefening zich niet beperkt tot het alternatieve circuit. De commissie acht de aanduiding 'consultatief arts' misleidend aangezien de nascholing van ex-huisartsen, basis-artsen en tandartsen in deze categorie zich in de huidige situatie kan beperken tot het alternatieve handelen. Op het niveau van kennis van en bekwaamheid in de reguliere geneeskunde van deze consultatieve artsen bestaat geen enkel zicht.
Een enkel woord wijdt de commissie aan de situatie met betrekking tot de alternatieve behandelwijzen in andere westerse landen. Deze blijkt in vele gevallen vergelijkbaar te zijn met die in Nederland. Zowel de Verenigde Staten als in in verschillende Europese landen zijn de laatste jaren aanzienlijke bedragen beschikbaar gesteld voor wetenschappelijk onderzoek op alternatief gebied. De commissie adviseert de Coordinatiecommissie Alternatieve Behandelwijzen te streven naar samenwerking met de verschillende instanties en onderzoekers die in het buitenland op dit terrein actief zijn.

Aanbevelingen

Het rapport wordt besloten met een beknopte beantwoording van de adviesaanvrage (hoofdstuk 16) en 23 aanbevelingen (hoofdstuk 17).

Nawoord

In haar 'nawoord' filosofeert de commissie over de mogelijke opbrengst van haar activiteiten. Zij verwacht dat de in de bijlagen opgenomen voorstellen tot onderzoek naar de effectiviteit van een aantal alternatieve behandelwijzen kunnen fungeren als een aanzet voor verderreikend onderzoek dat, deels pragmatisch en deels fundamenteel, zal kunnen leiden tot een dieper inzicht in de essentie van 'ziekte', 'gezondheid' en 'genezen' en tot beter begrip van de relatie mens, omgeving (zowel biologisch als (psycho)sociaal), geneeskunde en geneeskunst. De commissie bepleit als eerste stap in dezen onderzoek naar de essentie, betekenis en omvang van het placebo-fenomeen.

Achtergrondinformatie

Voorafgaand aan de bijlagen - die ook de rapportages van de werkgroepen bevatten - zijn een begrippenlijst, een lijst van gebruikte afkortingen en lijsten van geraadpleegde litteratuur opgenomen.

* Ter vergelijking: het percentage van de bevolking dat contact had met de eigen huisarts steeg van 71,9 in 1985 (52 miljoen contacten) tot 75,4 in 1990 (56,2 miljoen contacten) (CBS92).

** In bijlage VII worden praktische aanwijzingen gegeven voor de opzet van effectiviteitsonderzoek.