Opsporing en behandeling van mensen met hepatitis C

Na de ontdekking van het oorzakelijke virus (1989) bleek dat de ziekte hepatitis C in de meeste gevallen dezelfde is als de aandoening die vroeger ‘non-A, non-B posttransfusiehepatitis’ genoemd werd. Toen bepalingsmethoden voor het virus en voor antilichamen daartegen beschikbaar kwamen, werd duidelijk dat hepatitis C ook voorkomt bij mensen die nooit een bloedtransfusie hebben ontvangen. Er zijn hier specifieke risicogroepen te onderscheiden. De meeste geïnfecteerden krijgen een chronische hepatitis die in ten minste één op de vijf gevallen na verloop van tijd de oorzaak is van het ontstaan van levercirrose. Deze lijdt vaak tot leverfalen en leverkanker.

Inmiddels is duidelijk geworden dat behandeling met geneesmiddelen van patiënten met hepatitis C in één op de vier gevallen het virus blijvend doet verdwijnen en tot genezing leidt. Zo rijst de vraag of het wenselijk of zelfs noodzakelijk is mensen die met hepatitis C-virus geïnfecteerd zijn geraakt op te sporen en te behandelen. Over deze kwestie heeft de Minister van VWS vragen gesteld aan de Gezondheidsraad die in dit advies worden beantwoord door een daartoe ingestelde commissie.

De commissie concludeert:

- Chronische hepatitis C is een virale infectieziekte die vanaf enkele jaren tot 20 jaar na het begin van de infectie bij ten minste één op de vijf patiënten leidt tot levercirrose. Vóórdat cirrose optreedt, geeft hepatitis C in het algemeen weinig klachten en hetzelfde geldt voor de beginstadia van cirrose. Cirrose leidt bij een deel van de mensen tot leverfalen en in een aantal gevallen tot leverkanker.
- Antistoffen tegen hepatitis C-virus (HCV) kunnen tegenwoordig met een hoge sensitiviteit en specificiteit in het serum opgespoord worden. Hun aanwezigheid verraadt dat ooit infectie plaatsvond. Zonder behandeling blijft 80 tot 85% van de seropositieven drager van het virus.
- Overdracht van virus vindt vrijwel uitsluitend via bloed of bloedproducten plaats.
- De kans op HCV-infectie via toediening van bloedproducten is na de invoering van tweede-generatie screeningstests bij alle donaties vrijwel nihil geworden.
- Seksuele overdracht vindt, behalve mogelijk onder uitzonderlijke omstandigheden, niet plaats.
H- et ziektebeloop wordt versneld bij gelijktijdige infectie met hepatitis B-virus (HBV) of met humaan immunodeficiëntie-virus (HIV). Ook gebruik van alcohol versnelt en verergert het beloop van hepatitis C.
- Wanneer er, blijkens een leverbiopsie, voortgeschreden fibrose is, of in geval van een uitgebreide leverontsteking, is behandeling met interferon geïndiceerd.
- Behandeling met interferon dient een jaar te worden voortgezet. Na drie maanden behandeling moet in het bloed geen HCV-RNA meer aantoonbaar zijn, wil voortzetting van de behandeling zin hebben. Veelal is op dat tijdstip ook de chronische leverontsteking tot rust gekomen.
- Behandeling met interferon gedurende een jaar resulteert bij 20 tot 30% van de patiënten in volledige verdwijning van het virus. In de nabije toekomst is een aanzienlijke verhoging van de succeskans te verwachten.
- Behalve in enkele speciale risicogroepen is de prevalentie van HCV-infectie in Nederland niet bekend. Op grond van buitenlandse gegevens is het aannemelijk dat de prevalentie onder de eerste-generatie allochtonen relatief hoog is.
- Mensen die intraveneus drugs gebruiken vormen thans in Nederland de groep met de hoogste incidentie en prevalentie van HCV-infectie.
- Het recht op en de plicht tot spontane informatieverstrekking houdt niet in dat álle informatie waarover een arts beschikt zonder meer aan een patiënt moet worden medegedeeld. Als een eventueel besmettingsmoment met HCV in een ver verleden ligt en de kans op een infectie gering was dan krijgt informatie hierover het karakter van een ongevraagd aanbod van kennis aan een klachtenvrij individu.
- Gezien de ernst van hepatitis C blijft, als het bestaan van een HCV-infectie waarschijnlijk is, de plicht tot het geven van informatie hierover aan de patiënt nog jaren bestaan.
- Een generale lookback (opsporen en testen van allen die vóór 1992 bloedproducten hebben ontvangen) is niet efficiënt.
- De registratie van toegediende bloedproducten in ziekenhuizen is thans onvoldoende om opsporing van ontvangers van die producten mogelijk te maken. Verbetering is gewenst.
- Actieve drugsgebruikers die in aanmerking zouden kunnen komen voor behandeling van een HCV-infectie, zijn vrijwel altijd al onder medische behandeling in verband met hun verslaving. In dat kader zullen de meesten van hen hierop getest zijn.
- De algemene bevolking ontbeert voldoende kennis omtrent HCV, de overdracht van de infectie en de als gevolg daarvan optredende chronische hepatitis. Voor een goede bestrijding is opheffing van deze leemte noodzakelijk.
- In een aantal bevolkingsgroepen met een verhoogde prevalentie van HCV-infectie, zoals mensen die een transfusie of een weefseltransplantatie hebben ondergaan, allochtonen en getatoeëerden, is men niet of nauwelijks geïnformeerd over de risico’s en mogelijkheden inzake hepatitis C. Deze mensen zijn dus niet in staat hun verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid op dit punt te nemen.
- Het is niet duidelijk in hoeverre hygiënische maatregelen bij niet-reguliere behandelaars (tatoeage, piercing, acupunctuur, rituele behandelingen) worden nageleefd en effect sorteren.

De aanbevelingen van de commissie luiden als volgt.

Generale lookback

Een generale lookback, dat wil zeggen het opsporen en testen van alle mensen die in het verleden bloedproducten hebben toegediend gekregen, is niet efficiënt en moet daarom niet worden nagestreefd. Omdat de prevalentie gering is, zal een lookback leiden tot veel onnodige verontrusting, óók bij mensen die niet meer weten of zij ooit met bloedproducten zijn behandeld. Blijkens ervaringen in andere landen is de respons laag. Mensen die mogelijk door een andere oorzaak dan bloedtransfusie geïnfecteerd zijn, worden niet bereikt. Omdat de nadelen van een generale lookback de voordelen overtreffen, kan niet meer gesproken worden van een resulterende gezondheidswinst en lijkt deze maatregel niet verantwoord.

Kwaliteit van zorg

Voor de kwaliteit van zorg is het in verband met de mogelijkheid van toekomstige nieuwe, door bloed overgebrachte, infecties van belang om in het ziekenhuis een nauwkeurige registratie bij te houden van de herkomst en de bestemming van bloedproducten.

Voorlichting over hepatitis C

Het is noodzakelijk de algemene bevolking, in het bijzonder personen uit risicogroepen die niet onder medische behandeling zijn, te informeren over deze nieuwe, soms te genezen, ziekte. Hier ligt een taak voor de overheid. Mensen in risicogroepen dienen zo geïnformeerd te worden dat zij zelfstandig de beslissing kunnen nemen zich in verband met een mogelijke HCV-infectie tot huisarts of GGD te wenden en zich, zo nodig, te laten behandelen. Het gaat hier om mensen die bloedproducten of weefseltransplantaten hebben gekregen, mensen die intraveneus drugs gebruiken of dat ooit hebben gedaan, allochtonen, getatoeëerden en nog enkele kleinere groepen. Bij de eerstgenoemden gaat het om degenen die vóór 1992 zijn behandeld.

Het is raadzaam allochtonen via hun eigen kanalen, eventueel met inschakeling van daartoe bij te scholen tussenpersonen, te benaderen. De informatie-inspanning dient te zijn toegesneden op de eigen cultuur en te passen in algemene gezondheidsvoorlichting.

De voorlichting van het publiek moet zo worden ingericht dat deze, waar toepasselijk, resulteert in een aanbeveling om de huisarts of de GGD te raadplegen.

Opsporing en behandeling van patiënten met hepatitis C

Opsporing en, waar geïndiceerd , behandeling van patiënten met chronische hepatitis C dient als onderdeel van de medische behandeling plaats te vinden bij patiënten waarvan de behandeling een verhoogde kans op een infectie met HCV meebrengt (hemofiliepatiënten, dialysepatiënten, polytransfusees, patiënten die een orgaantransplantatie hebben gehad en mensen die een prikverwonding hebben opgelopen).

Mensen met een chronische HCV-infectie dienen het advies te krijgen hun alcoholconsumptie te staken of maximaal te beperken, om progressie van de ziekte zo veel mogelijk tegen te gaan.

Deskundigheidsbevordering

Scholing en nascholing van (huis)artsen in diagnostiek en advisering van patiënten in risicogroepen voor hepatitis C moeten, voordat activiteiten naar het publiek worden ontwikkeld, worden bevorderd. Dit geldt eveneens voor voorlichting over hygiëne aan de beoefenaren van een beroep dat een verhoogde kans op HCV-overdracht inhoudt (kappers, pedicures etc).

Verder onderzoek

Het is voor een doelmatige benadering van risicogroepen noodzakelijk om inzicht te hebben in de prevalentie van HCV-infectie in de verschillende bevolkingsgroepen. Dit vraagt om epidemiologisch onderzoek.