Onderzoek op druggebruik

Dit advies over onderzoek op druggebruik maakt deel uit van de beantwoording van een uit 1996 daterende aanvraag van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Gezondheidsraad voor rapportage over medicamenteuze interventies bij drugverslaving. Het advies is opgesteld door de Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving.

In hoofdstuk 1 geeft de commissie een verantwoording van haar benadering. Omdat de minister aparte aandacht vraagt voor de toxicologische, medisch-ethische en juridische problematiek rondom het gebruik van drugsanalyses heeft de commissie dit onderwerp als eerste behandeld. Bijkomend argument was het beschikbaar zijn van een ‘Voorstel voor richtlijnen voor testen op drugs in urine in Nederland’, dat eind 1994 door een werkgroep van specialisten op dit gebied aan de bewindslieden van Justitie en VWS was aangeboden en aan de commissie in afschrift toegezonden.

Hoofdstuk 2
De commissie omschrijft ‘drugs’ als psychotrope stoffen die niet — of over het algemeen niet — als geneesmiddel worden beschouwd of die niet met een geneeskundig doel worden toegepast. Alcohol, nicotine en cafeïne worden in dit advies niet als ‘drug’ betiteld, hoewel deze middelen wat betreft hun psychotrope en potentieel verslavende werking wel met drugs verwant zijn.

Onder ‘onderzoek op druggebruik’ wordt onderzoek van lichaamsmateriaal — voornamelijk urine — op het gebruik van drugs verstaan. Men spreekt ook wel van ‘drugsanalyses’ of van ‘testen op drugs’. Dergelijk onderzoek kan met verschillend oogmerk worden uitgevoerd. De commissie noemt onder andere hulpverlening aan een individu, bescherming van de veiligheid van anderen, selectie voor toelating tot maatschappelijke voorzieningen en handhaving van orde en veiligheid in (penitentiaire) instellingen.

Voorafgaand aan het aanvragen van een onderzoek op druggebruik dient men zich af te vragen of met de uitkomsten van het onderzoek het beoogde doel wordt gediend (de relevantie van het onderzoek), of er geen eenvoudiger, minder ingrijpende methode is om het beoogde doel te bereiken (de subsidiariteit) en of de verhouding tussen de voor- en nadelen van het uitvoeren van het onderzoek redelijk is (de proportionaliteit).

Wanneer is vastgesteld dat een bepaald type onderzoek gerechtvaardigd is, moet aan een aantal procedurele eisen worden voldaan. Deze eisen werkt de commissie voor de drugshulpverlening en voor penitentiaire situaties (in resp. hoofdstuk 4 en hoofdstuk 6) nader uit.

De commissie wijst op de mogelijkheid dat klinisch-chemici en ziekenhuisapothekers met aandachtsgebied toxicologie, die zich inzetten voor de ondersteuning van diagnostiek en medische behandeling, worden benaderd voor het testen op gebruik van alcohol en drugs voor andere doeleinden dan patiëntenzorg. De commissie acht het van belang dat deze beroepsgroepen richtlijnen opstellen voor het handelen in dergelijke situaties.

Hoofdstuk 3 gaat over urine-onderzoek op druggebruik in het laboratorium. Dergelijke analyses omvatten idealiter twee fasen: een screening — die algemeen wordt uitgevoerd met behulp van immuno-assays — en een bevestigingsonderzoek met een andere gevalideerde methode, meestal gaschromatografie-massaspectrometrie (GC/MS).

Daarnaast onderscheidt men herhalingsonderzoek: een herhaling van de screening in hetzelfde laboratorium op het oorspronkelijke monster en contra-expertise: herhaling van de screening door een ander laboratorium op een identiek tweede monster

Bevestigingsonderzoek is kostbaar en vereist een bijzondere expertise. Mede daarom volstaat men bij urine-onderzoek op druggebruik dat wordt uitgevoerd in het kader van de behandeling van verslaafden, maar ook ter controle in penitentiaire inrichtingen, over het algemeen met een screening. Gezien de functie van urine-onderzoek in de hulpverlening acht de commissie een dergelijke gang van zaken in die situatie over het algemeen verantwoord.
De commissie waarschuwt evenwel dat men niet zonder meer belangrijke consequenties kan verbinden aan de uitslag van een screening. Allereerst is de methode niet onfeilbaar. Ten tweede is de afkapwaarde (’cut-off’) arbitrair: deze drempelwaarde — waarboven een uitslag positief wordt beschouwd — wordt, uitgaande van het doel van de analyse, door aanvrager en laboratoriumspecialist in onderling overleg voor een bepaalde categorie patiënten vastgesteld. Ten derde kan de uitslag van een analyse door vele factoren worden beïnvloed, zoals tijdstip van gebruik, dosering en wijze van toediening, (bij)gebruik van — al dan niet voorgeschreven — medicamenten en vloeistoffen (bijvoorbeeld grote hoeveelheden water of alcohol) en bepaalde fysiologische (zwangerschap) en pathologische (hepatitis) omstandigheden. De commissie wijst er dan ook op dat interpretatie van analyseresultaten uitsluitend door ervaren en op dit gebied post-academisch geschoolde laboratoriumspecialisten op verantwoorde wijze kan geschieden.

Ook over iedere positieve uitslag van een screeningsonderzoek die mogelijkerwijs vragen oproept behoort overleg tussen laboratoriumspecialist en aanvrager plaats te vinden. Punten van aandacht daarbij zijn in elk geval de monstername, de juistheid en volledigheid van de medische gegevens van de onderzochte (fysiologische en pathologische parameters, (bij)gebruik van (genees)middelen en de interpretatie van de uitslag.

De commissie bepleit dan ook voor een onderzochte het recht op contra-expertise. Zij stelt voor in alle situaties waarin (zware) sancties dreigen (zoals strafmaatregelen binnen de penitentiaire setting maar ook ontslag uit een behandelprogramma), altijd dezelfde procedure te volgen: contra-expertise wordt aangevraagd wanneer het resultaat van de screening positief is, de uitslag verantwoord is geïnterpreteerd en de onderzochte daartegen binnen 24 uur bezwaar maakt. Dit impliceert dat, wil men aan een uitslag van een urine-analyse sancties kunnen verbinden, twee monsters ter beschikking moeten staan. Het is essentieel dat deze twee monsters identiek zijn; dit kan alleen worden bereikt door het monster direct na de monstername over twee potjes te verdelen. Een op een ander tijdstip afgenomen tweede monster zal altijd een andere samenstelling hebben dan het eerste, waardoor contra-expertise zinloos wordt.

De commissie benadrukt dat de onderzochte bij het aanvragen van contra-expertise geen (morele of financiële) belemmeringen mag ondervinden.

Indien de onderzochte ook de uitslag van de contra-expertise bestrijdt, kan hij een bevestigingsonderzoek aanvragen. Overigens kan ook de aanvrager van het onderzoek redenen hebben contra-expertise danwel bevestigingsonderzoek te verlangen.

Wanneer de onderzochte ook de uitslag van het bevestigingsonderzoek betwist, kan hij beklag indienen over de op grond van de uitslag opgelegde sancties bij de beklagcommissie van de inrichting (indien van toepassing) die in een dergelijk geval een laboratoriumspecialist zal horen.

Zowel in geval van contra-expertise als van bevestigingsonderzoek dienen eventuele sancties te worden opgeschort totdat de uitslag van het gevraagde onderzoek is ontvangen.

Volgens de commissie moet het uitvoeren van onderzoek op druggebruik tot een gering aantal daartoe gekwalificeerde laboratoria worden beperkt. Zij waarschuwt tegen het gebruik van professionele laboratoriumapparatuur voor drugsanalyses door niet op dit gebied geschoolden en op andere locaties dan in gespecialiseerde laboratoria. Toepassing van dergelijke apparatuur heeft alleen zin wanneer ook de analyse-resultaten deskundig worden geïnterpreteerd.

Voor de in toenemende mate op de markt gebrachte doe-het-zelf-tests (sneltests, portable IA-kits) ziet de commissie slechts een plaats als aanvulling op de mogelijkheden van analyses zoals deze door de gespecialiseerde laboratoria worden uitgevoerd.

In hoofdstuk 4 komen de theoretische en procedurele aspecten van urine-onderzoek in de drugshulpverlening aan de orde. De commissie acht urine-onderzoek op druggebruik relevant. Na weging van subsidiariteit en proportionaliteit concludeert zij dat de kwaliteit van de hulpverlening over het algemeen gebaat is bij een goed beargumenteerde toepassing van urine-onderzoek in het kader van de medische diagnostiek en behandeling van drugverslaafden.

De commissie gaat nader in op voorlichting aan de patiënt en diens rechten en plichten. Zij memoreert dat de Wet op de Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (WGBO) eist dat de betrokkene, in voor hem begrijpelijke taal, wordt ingelicht over het doel en de aard van het onderzoek en over de aan de uitslag te verbinden consequenties, inclusief de mogelijkheid beklag in te dienen over beslissingen op grond daarvan en daartegen eventueel in beroep te gaan. Tevens moet hij op de hoogte worden gesteld van de consequenties van het weigeren van medewerking. Hij zal vervolgens toestemming moeten geven voor het uitvoeren van het onderzoek — tenzij een rechtsgrond aanwezig is voor handelen zonder zijn toestemming. Ook geeft de WGBO regels ten aanzien van vertrouwelijkheid van de gegevens en de privacy van de onderzochte (voorzieningen rondom de monstername en de identificeerbaarheid van de monsters, vertrouwelijkheid van de persoonsgegevens en de testuitslag).

De WGBO voorziet niet in de mogelijkheid af te dwingen dat de patiënt de behandelafspraken nakomt. De commissie wijst erop dat de hulpverlener via bepaalde sancties wel enige aandrang op hem of haar kan uitoefenen.

In hoofdstuk 5 komen de praktische aspecten van urine-onderzoek in de drugshulpverlening aan de orde. De commissie ziet in de herkomst van de 600.000 à 800.000 aanvragen voor urine-onderzoek die de drie grote op dit gebied actieve laboratoria jaarlijks ontvangen een bevestiging van haar oordeel dat urine-analyses als instrument in de Nederlandse drugshulpverlening nog niet algemeen — en dan nog op zeer verschillende wijze — wordt toegepast. Zij geeft daarom richtlijnen voor een adequate toepassing van dit hulpmiddel in het kader van de (medische) behandeling van verslaafden bij diagnostiek, bij voortgangsevaluatie en bij controle.

Belangrijk is dat het gehele analysetraject, van de indicatiestelling voor de aanvraag tot en met de communicatie over de uitslag met de onderzochte persoon, correct en volgens een vastgelegd protocol wordt doorlopen. Benadrukt wordt dat ook de monstername deel uitmaakt van een medisch onderzoek en derhalve professioneel, zorgvuldig en discreet behoort te geschieden.

De commissie wijst erop dat op grond van de uitslag van een urine-onderzoek alléén nimmer kan worden vastgesteld of een persoon al dan niet verslaafd is.
Hoofdstuk 6 gaat over urine-onderzoek op drugs in penitentiaire inrichtingen. De belangrijkste functie daarvan is controle, met als doel: handhaving van orde en veiligheid en bevordering van de goede gang van zaken in de instelling. In veel mindere mate worden urine-analyses uitgevoerd in het kader van de medische behandeling van verslaafde gedetineerden. De functie is dan dezelfde als in de drugshulpverlening: diagnostiek, voortgangsevaluatie en, ook in het kader van een medische behandeling, controle.

De commissie constateert dat de richtlijnen ten aanzien van bejegening en (medische) behandeling van drugverslaafden in penitentiaire inrichtingen summier zijn en dat het beleid in dezen in de verschillende inrichtingen zeer verschillend is. De belangrijkste verschillen betreffen het al dan niet voorschrijven van methadon en het al dan niet gebruiken van het instrument urine-onderzoek; zo dit wel gebeurt, verschillen de condities waaronder de monstername plaatsvindt en de straftoewijzing of sancties bij een positieve uitslag van de analyse.

Gezien de zwaarwegende consequenties die voor gedetineerden kunnen zijn verbonden aan de uitslag van een drugsanalyse, bepleit de commissie ook in penitentiaire inrichtingen het analysetraject te doorlopen volgens de in dit advies geformuleerde richtlijnen, de analyses te doen uitvoeren in een gekwalificeerd laboratorium en de resultaten — in het bijzonder cannabis blijkt in penitentiaire situaties problemen te geven — te laten interpreteren door ervaren laboratoriumspecialisten. De commissie memoreert dat gelijkluidende aanbevelingen op dit gebied eerder zijn geformuleerd door de (door de Staatssecretaris van Justitie ingestelde) Werkgroep Urinecontroles (1993) en door de Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing (1995).

Ook gedetineerden behoren volgens de commissie contra-expertise te kunnen aanvragen volgens de in dit advies geformuleerde richtlijnen. De commissie benadrukt dat daartoe geen belemmeringen mogen bestaan, ook niet van financiële aard. Eventueel gewenst bevestigingsonderzoek kan plaatsvinden volgens dezelfde richtlijnen als geformuleerd voor de hulpverlening.

De door de commissie voorgestane procedure met betrekking tot het betwisten van de uitslag van een urine-onderzoek laat onverlet dat een gedetineerde op grond van de penitentiaire regelgeving het recht heeft beklag in te dienen over een op grond van de uitslag van een dergelijk onderzoek opgelegde sanctie.

In hoofdstuk 7 wijst de commissie erop dat op verschillende andere gebieden duidelijke, eenduidige en in de praktijk goed hanteerbare richtlijnen van kracht zijn voor de controle op het gebruik van bepaalde middelen. Met de daarbij te volgen procedures is in ruime mate ervaring opgedaan. Genoemd worden de Wegenverkeerswet en de antidoping reglementen van verschillende sportorganisaties. Melding wordt tevens gemaakt van een streven naar standaardisatie in de wijze van controleren op middelengebruik in de wetgeving voor het weg-, water- en luchtverkeer.

De commissie acht het raadzaam bij de organisatie en uitvoering van urine-analyses op druggebruik in de drugshulpverlening en in penitentiaire inrichtingen gebruik te maken van de elders opgedane kennis en ervaring en per doelstelling landelijke geldende regels op te stellen. Dit zal aansluiting bij de in de toekomst noodzakelijke internationale harmonisatie van regelgeving met betrekking tot het gebruik van verschillende middelen en de controle daarop vereenvoudigen.

Omdat veel mensen middelen gebruiken en velen actief aan het verkeer deelnemen, acht de commissie het relevant nader onderzoek te verrichten naar de invloed van het gelijktijdig gebruik van alcohol, drugs en geneesmiddelen op de geschiktheid aan het verkeer deel te nemen.

Hoofdstuk 8
Hoewel de eisen die worden gesteld aan analyses op druggebruik variëren al naargelang het doel van de analyse en de consequenties van de uitslag voor de betrokkene, moeten de verschillende schakels in het analysetraject onafhankelijk van het doel procedureel correct worden doorlopen. Deze schakels — vanaf de registratie van de aanvrager en de reden van de aanvraag tot en met de archivering van de resultaten — zijn daartoe beschreven in een zogenaamde bewakingsketen (’chain of custody’).

De commissie adviseert op een aantal onderdelen van de bewakingsketen — de afkapwaarden voor verschillende stoffen bij verschillende doelen, de bewaarcondities van de monsters en de participatie door drugslaboratoria in specifieke externe kwaliteitcontroleprogramma’s — in elk geval landelijk maar zo mogelijk ook in internationaal (EU-) verband bindende afspraken te maken.

Hoofdstuk 9
Hoewel ter bepaling van recent druggebruik, zowel in de drugshulpverlening als in penitentiaire inrichtingen, in de overgrote meerderheid der gevallen met bevredigend resultaat van urine-analyses gebruik wordt gemaakt, bestaan er duidelijke weerstanden tegen dergelijk onderzoek, zowel bij de onderzochten als bij degenen die met de monstername zijn belast (gênant, vies, fraudegevoelig). Een nadeel is bovendien het beperkte tijdsbereik: urine-onderzoek geeft, afhankelijk van de stof waarop de analyse is gericht, slechts informatie over gebruik tussen één uur en enkele dagen voorafgaand aan de monstername. Daarom geeft de commissie een overzicht van de stand van wetenschap ten aanzien van de bepaling van drugs in verschillende andere lichaamsmaterialen.

Als belangrijkste noemt zij haar — dat informatie kan geven over iemands middelengebruik van een week tot veel langer — soms jaren — geleden, zweet — waaruit informatie kan worden verkregen over het gebruik van enkele uren tot meer dan een week geleden en speeksel — dat informatie bevat over de iemands ‘drug-status’ op het moment van afname. Voorts wordt melding gemaakt van de mogelijkheden van onderzoek op middelengebruik in bloed (ook bij forensisch post mortem onderzoek), meconium en uitademingslucht.

Het advies wordt besloten met een aantal aanbevelingen, een woordenlijst en een overzicht van geraadpleegde litteratuur.
In de bijlage zijn praktische richtlijnen voor monstername, registratie, verzending en bewaring van urinemonsters opgenomen. Tevens wordt aangegeven in welke gevallen contra-expertise danwel bevestigingsonderzoek aan de orde is.