Maagklachten

In het kader van de doelmatigheidsanalyse van bestaande medische verrichtingen (’126-lijst’) beoordeelt een commissie van de Gezondheidsraad de diagnostiek en behandeling van maagklachten. In haar adviesaanvraag vroeg de Minister van VWS aandacht te geven aan:

• de rol van infectie met Helicobacter pylori (Hp) bij bovenbuiksklachten
• de effectiviteit van de verschillende groepen geneesmiddelen voor verschillende indicaties
• de meest kosteneffectieve strategieën voor diagnostiek en behandeling van patiënten met bovenbuiksklachten
• de indicaties voor het preventieve gebruik van maagbeschermende geneesmiddelen bij langdurig gebruik van bepaalde groepen geneesmiddelen die de maagwand kunnen beschadigen.

De commissie heeft zich vooral gericht op de eerstelijns gezondheidszorg, omdat patiënten met maagklachten overwegend behandeld worden door de huisarts.
Maagklachten komen vaak voor: volgens een Nederlandse registratie gaat het jaarlijks om ruim 350 000 patiënten die hun huisarts raadplegen. Onder hen bevinden zich ongeveer 50 000 patiënten met maagzweren en 60 000 patiënten met refluxklachten (zuurbranden of oprispingen door terugvloed van zure maaginhoud). In ongeveer 60 procent zijn geen anatomische afwijkingen, zoals een zweer (ulcus) of ontsteking, aantoonbaar; men spreekt dan van functionele maagklachten. Het blijkt dat de beslissing om een arts te raadplegen, behalve op de ernst en de duur van de klachten, vaak ook berust op angst voor een ernstige, vooral kwaadaardige, aandoening. Bij afwezigheid van specifieke symptomen zijn maagklachten in het algemeen echter niet voorspellend voor een kwaadaardige aandoening. Jaarlijks wordt bij ongeveer 2000 patiënten maagkanker vastgesteld en bij ongeveer 1000 kanker van de slokdarm. Het aantal gevallen van maagzweren en maagkanker vertoont al jaren een dalende trend; het aantal gevallen van slokdarmkanker neemt toe.

Van de meeste maagklachten is de oorzaak niet bekend. De ontdekking in de jaren tachtig dat maagzweren doorgaans veroorzaakt worden door een Hp-infectie betekende een grote vooruitgang in de gastro-enterologie. Hierdoor kwam voor maagzweren een oorzakelijke behandeling beschikbaar. In de euforie die daarop volgde, is Hp-infectie echter door sommigen verantwoordelijk gehouden voor meer maagklachten dan gestaafd wordt door de feiten. Inmiddels komt de betekenis van de infectie weer in het juiste perspectief te staan. Hp-infectie speelt geen rol van betekenis bij het merendeel van de patiënten met functionele maagklachten. Met betrekking tot refluxklachten zijn er zelfs aanwijzingen dat deze infectie een bepaalde mate van bescherming biedt. In de westerse wereld neemt de verspreiding van Hp bovendien voortdurend af. Alhoewel Hp-infectie nog steeds een belangrijke oorzaak is van maagzweren, komen door de geringere verspreiding andere oorzaken steeds meer op de voorgrond te staan. In de VS worden nu al steeds vaker maagzweren aangetroffen bij mensen zonder Hp-infectie. Ook in Europa zal men steeds meer bedacht moeten zijn op Hp-negatieve maagzweren.
Ook geneesmiddelen zijn een belangrijke oorzaak van maagklachten. Met name NSAID’s (non-steroidal anti-inflammatory drugs of prostaglandinesynthetase-remmers) zijn de belangrijkste oorzaak van niet door Hp veroorzaakte maagzweren. Minder duidelijk, maar mogelijk wel belangrijk, is de invloed van erfelijke factoren, roken, stress, alcohol, voedingsmiddelen of overgewicht.

Diagnostiek

Omdat maagklachten vaak een gunstig natuurlijk beloop hebben, is uitgebreide diagnostiek bij een eerste periode van klachten doorgaans niet nodig. Op grond van het klachtenpatroon en eenvoudig lichamelijk onderzoek is het zinvol drie groepen te onderscheiden:

• patiënten met alarmsymptomen die kunnen duiden op complicaties van een maagzweer of op een kwaadaardige aandoening, bij wie nader onderzoek en gerichte behandeling van onmiddellijk belang zijn
• patiënten met refluxklachten (zuurbranden of pijn achter het borstbeen) bij wie een proefbehandeling met maagzuurremmers kan zijn aangewezen
• alle overige patiënten, bij wie een behandeling als gold het functionele maagklachten het meest op haar plaats is.

Nader onderscheid van patiënten met klachten die zouden duiden op een maagzweer of van patiënten met motiliteitsklachten (misselijkheid, een opgeblazen gevoel en een snelle verzadiging), zoals in de vigerende richtlijnen, is volgens de commissie niet zinvol, omdat dit geen voorspellende waarde heeft voor onderliggende aandoeningen en evenmin betekenis heeft voor de behandeling.

Aanvullend onderzoek, vooral naar het bestaan van een ulcus, is noodzakelijk als:

• het niet lukt om een eenmaal begonnen medicamenteuze behandeling weer geleidelijk te beëindigen
• de maagklachten onder invloed van de behandeling niet verminderen
• de klachten recidiveren.
  

Hierbij gaat de voorkeur uit naar endoscopisch onderzoek, omdat men hiermee alle relevante aandoeningen op het spoor kan komen: een zweer, een ontsteking van het slijmvlies of een kwaadaardige aandoening. Zonodig kan men biopten nemen voor nader onderzoek naar Hp-infectie, bepaling van de gevoeligheid voor antimicrobiële middelen en kwaadaardigheid. Omdat veel patiënten het endoscopisch onderzoek echter als belastend ervaren, kan men een test op Hp-infectie gebruiken om patiënten voor endoscopie te selecteren. Het endoscopisch onderzoek wordt dan voorbehouden aan patiënten met de infectie. Om andere aandoeningen dan een (Hp-gerelateerde) maagzweer uit te kunnen sluiten, dient men echter, als de klachten aanhouden, ook bij een negatieve Hp-test alsnog een endoscopie te verrichten. Bij patiënten die NSAID’s gebruiken raadt de commissie af om eerst Hp-diagnostiek te verrichten.

Therapie

Bij refluxklachten/refluxziekte zijn zowel H2-antagonisten als de nog sterker werkende protonpompremmers bewezen effectief. Doordat tegenwoordig alle maagklachten waarbij zuurbranden op de voorgrond staat als refluxklachten beschouwd worden, is het spectrum qua ernst van de klachten sterk verbreed. Bij veel patiënten is het gebruik van protonpompremmers dan ook niet nodig. Belangrijk is voorts dat, ook na kortdurend gebruik van protonpompremmers, een zogeheten rebound-fenomeen is beschreven, waardoor het voor patiënten moeilijk is om een eenmaal begonnen behandeling te stoppen. De commissie beveelt dan ook aan om bij patiënten met refluxklachten waarbij medicamenteuze behandeling nodig is, in eerste instantie een behandeling in te stellen met H2-antagonisten. Zo nodig kan men de overstap maken naar protonpompremmers, waarbij men de medicamenteuze behandeling na twee tot vier weken kuurbehandeling geleidelijk beëindigt. In een minderheid van gevallen is permanente behandeling noodzakelijk.

Bij patiënten met functionele maagklachten zijn het opbouwen van een goede arts-patiëntrelatie, het serieus nemen van de klachten, en geruststelling belangrijke elementen van de behandeling. Van geen enkel geneesmiddel staat onomstotelijk vast dat het een gunstig effect heeft op de klachten. Omdat dit de grootste groep patiënten betreft is er grote behoefte aan nader onderzoek naar effectieve behandelingen.
Op basis van gepubliceerde gegevens over effectiviteit, resistentie, innamegemak (therapietrouw) en bijwerkingen, komen voor Hp-eradicatie twee tripeltherapieën als eerste keus in aanmerking: claritromycine plus amoxycilline gecombineerd met een protonpompremmer of claritromycine plus amoxycilline gecombineerd met ranitidine-bismut, beide schema’s gedurende zeven dagen. De commissie beveelt aan om bij alle ulcuspatiënten diagnostiek uit te voeren naar Hp-infectie. In het geval van een ulcus tijdens het gebruik van een NSAID, dient de vraag naar de noodzaak van het gebruik en de keuze van het specifieke middel heroverwogen te worden. Hp-infectie en NSAID’s veroorzaken ulcera langs verschillende wegen en er is geen belangrijke interactie tussen beide. Het is niet bewezen dat Hp-eradicatie in het algemeen een gunstig effect heeft met betrekking tot NSAID-gerelateerde ulcera.Naar het oordeel van de commissie is preventief gebruik van maagbeschermende middelen bij NSAID-gebruik alleen noodzakelijk indien specifieke risicofactoren in het geding zijn. Deze risicofactoren zijn een eerder doorgemaakt ulcus tijdens NSAID-gebruik, het gebruik van uitzonderlijk hoge doses NSAID, hoge leeftijd, ernstige aandoeningen anders dan maagzweren, gebruik van corticosteroïden of antistollingsmiddelen, en matige en ernstige vormen van reumatoïde artritis. Op grond van prescriptiegegevens lijkt het echter waarschijnlijk dat maagbeschermende middelen ook vaak worden voorgeschreven als deze risicofactoren geen rol spelen.

Twee groepen patiënten verdienen bijzondere aandacht:

• Patiënten bij wie in het verleden een ulcus is gediagnosticeerd zonder dat toen diagnostiek naar Hp-infectie en eradicatie van de bacterie heeft plaatsgehad. Naar het oordeel van de commissie verdient het aanbeveling om dit bij hernieuwde klachten of chronisch-recidiverend geneesmiddelgebruik alsnog te doen.
• Patiënten die chronisch of recidiverend maagzuurremmers gebruiken zonder dat een specifieke diagnose is gesteld (maagzweer of refluxziekte). Bij deze patiënten kan naar het oordeel van de commissie het geneesmiddelgebruik meestal geleidelijk worden beëindigd. Als dit echter niet lukt of als de klachten terugkeren, is nader endoscopisch onderzoek aangewezen. Ook hier kan sprake zijn van een behandelbare maagzweer.
  

Richtlijnen en wetenschappelijk onderzoek

De commissie kan zich in grote lijnen vinden in de bestaande richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Op grond van recente inzichten doet zij enkele aanbevelingen voor herziening. Uit onderzoeksgegevens blijkt dat men in de praktijk de richtlijnen echter vaak niet volgt. Dit betreft vooral de aanbevelingen om de behandeling te beginnen met relatief eenvoudige middelen, om aanvullend onderzoek te verrichten bij aanhoudende of recidiverende klachten die langdurig gebruik van maagzuurremmers nodig maken en om Hp-infectie te diagnosticeren en te behandelen bij patiënten met een ooit aangetoond ulcus. Naar het oordeel van de commissie verdienen initiatieven die reeds uitgevoerd zijn in sommige groepen van huisartspraktijken om de implementatie met betrekking tot deze punten te verbeteren, brede toepassing.
De commissie meent dat de zorg aan patiënten met maagklachten op dit moment vaak belemmerd wordt door gebrek aan kennis. Dit betreft met name de behandeling van functionele maagklachten en refluxziekte. De commissie doet enkele aanbevelingen voor nader onderzoek dienaangaande.