Keukenzout en bloeddruk

Het voorliggende advies aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gaat over het belang van natriumbeperking en het gebruik van keukenzoutvervangende mineraalmengsels voor de preventie van hoge bloeddruk in Nederland. Keukenzout (natriumchloride) is de belangrijkste natriumbron in de voeding.

Algemeen wordt aangenomen dat natrium in keukenzout de bloeddruk verhoogt. In de laatste decennia is veel onderzoek gedaan naar de juistheid van deze veronderstelling. Uit dwarsdoorsnede-onderzoek zijn aanwijzingen verkregen dat mensen met een lagere natriuminneming een lagere systolische bloeddruk hebben. Dat type onderzoek heeft géén aanwijzingen opgeleverd voor een verband tussen het natriumgebruik en de diastolische bloeddruk. De huidige gemiddelde natriuminneming in Nederland is 3,7 gram per dag. Blijkens de resultaten van interventie-onderzoek leidt een vermindering van de natriuminneming met één gram per dag — dit komt overeen met circa 2½ gram keukenzout — bij normotensieve mensen tot een gemiddelde verlaging van de systolische bloeddruk met ten hoogste 1 mmHg. Voor hypertensieve personen bedraagt deze schatting 2,5 mmHg. Een effect op de diastolische bloeddruk is niet overtuigend aangetoond; de hoogste dosis-effectschattingen zijn 0,7 mmHg en 1,8 mmHg bloeddrukverlaging per gram verlaging van de natriuminneming voor respectievelijk normotensieve en hypertensieve personen. Omdat een substantiële vermindering van de natriuminneming de gemiddelde bloeddruk slechts licht verlaagt, zal door zo’n vermindering de bloeddruk van slechts een kleine groep mensen met milde hypertensie beneden de grenswaarde komen te liggen waarboven de diagnose hypertensie geldt. Het belang van vermindering van de natriuminneming op bevolkingsniveau voor de preventie van hypertensie is daarom beperkt.Hoewel de adviesvraag uitsluitend de preventie van (milde) hypertensie betreft, komt in dit advies ook ter sprake in hoeverre de sterfte aan coronaire hartziekten via een vermindering van de natriuminneming kan worden teruggebracht. Resultaten van onderzoek naar het verband tussen de bloeddruk en sterfte duiden erop dat een verlaging van de bloeddruk bij ieder bloeddrukniveau gezondheidswinst oplevert. Naar schatting zou een verlaging van de systolische bloeddruk met 1 mmHg de sterfte aan coronaire hartziekten kunnen verminderen met 1½ tot 3%. Natriumbeperking heeft — naast een effect op de bloeddruk — waarschijnlijk ook enkele andere effecten, die deels gunstig maar deels ook ongunstig kunnen zijn. Om deze effecten tegen elkaar af te wegen, is onderzoek nodig waarin de natriuminneming — in plaats van de bloeddruk — direct wordt gerelateerd aan ziekte en sterfte. Dergelijk onderzoek is nog schaars. De beschikbare gegevens wijzen niet op een lagere sterfte aan coronaire hartziekten bij een lagere natriuminneming. Meer onderzoek van dit type is wenselijk.De gemiddelde natriuminneming in Nederland is niet hoog te noemen in vergelijking met andere West-Europese landen. Volgens een in 1986 door de Voedingsraad uitgebracht advies kan deze inneming met circa 20% worden teruggebracht. Die schatting was gebaseerd op voedingsmaatregelen die de natriuminneming beperken, gecombineerd met het gebruik van keukenzoutvervangende mineraalmengsels. De resultaten van recent onderzoek bevestigen dat keukenzoutvervangende mineraalmengsels, mits toegepast in industrieel bereide producten, hierbij inderdaad een belangrijke rol kunnen spelen. De huishoudelijke toepassing van keukenzoutvervangende mineraalmengsels, dus het gebruik als kookzout en als tafelzout, lijkt daarentegen niet te resulteren in een vermindering van de natriuminneming.

In interventie-onderzoek is de vermindering van de natriuminneming vrijwel altijd tot stand gekomen via een intensief individueel begeleidingsprogramma. In dit type onderzoek is het gelukt de gemiddelde natriuminneming met 20% of meer te verminderen. Het succes van op natriumbeperking gerichte maatregelen vermindert doorgaans echter in de loop van de tijd. Het is zeer de vraag of een substantiële en duurzame vermindering van de natriuminneming gerealiseerd kan worden met interventiecampagnes op bevolkingsniveau in plaats van op individueel niveau. Dit vraagt hoe dan ook een grote inzet van en samenwerking tussen bedrijfsleven, overheid en voorlichtingsinstanties.

In verband met de preventie van (milde) hypertensie heeft het gebruik van keukenzoutvervangende mineraalmengsels waarschijnlijk een meerwaarde boven uitsluitend een verlaging van het keukenzoutgehalte van de voeding, omdat daardoor de inneming van enkele mineralen, met name kalium en magnesium, toeneemt. Uit de beschikbare onderzoeksresultaten blijkt dat deze mineraalmengsels, zelfs als het gebruik ervan níet resulteert in verlaging van de natriuminneming, de bloeddruk van hypertensieve personen effectief verlagen. Over het effect van keukenzoutvervangende mineraalmengsels bij normotensieve personen kan — als gevolg van het ontbreken van onderzoeks- gegevens — geen uitspraak worden gedaan. Deze groep omvat 85% van de Nederlandse bevolking. Om de wenselijkheid van algemene maatregelen ter bevordering van het gebruik van deze mineraalmengsels te kunnen beoordelen, is onderzoek bij personen bij wie de bloeddruk niet is verhoogd van groot belang. Keukenzoutvervangende mineraalmengsels moeten niet worden gebruikt door mensen met een slechte nierfunctie en evenmin door patiënten die kaliumsparende diuretica, ACE-remmers of niet-steroïdale ontstekingsremmers gebruiken, in verband met het risico van hyperkaliëmie.Recent is gebleken dat andere voedingsmaatregelen kunnen leiden tot een aanzienlijke bloeddrukdaling. Het gaat hier in het bijzonder om een voedingspatroon waarin een hoge consumptie van groenten en fruit wordt gecombineerd met het nuttigen van magere zuivelproducten en het verminderen van de consumptie van verzadigd en totaal vet. In verband met de preventie van hypertensie is het voorts van belang overgewicht en overmatig alcoholgebruik te bestrijden en lichamelijke activiteit te bevorderen.
Het voorliggende advies blijft uitdrukkelijk beperkt tot de preventie van hypertensie in de algemene bevolking. Uitkomsten van interventie-onderzoek duiden op het bestaan van grote verschillen tussen mensen in het effect van natriumbeperking op de bloeddruk. Gesproken wordt van verschillen in ’zoutgevoeligheid’. Vooral ’zoutgevoelige’ patiënten met hypertensie kunnen baat hebben bij een natriumbeperkt dieet en bij het gebruik van keukenzoutvervangende mineraalmengsels. De behandelend arts is verantwoordelijk voor de beoordeling van de mate van ’zoutgevoeligheid’ van de patiënt en het al dan niet voorschrijven van een natriumbeperkt dieet.

De hierboven besproken conclusies geven geen aanleiding te pleiten voor een wijziging van de huidige regeling van de zogeheten jodiumprofylaxe. Wèl verdient, bij vervanging van gejodeerd keukenzout door een mineraalmengsel, de gejodeerde versie van het mineraalmengsel de voorkeur boven de niet-gejodeerde versie.