Erfelijkheid: maatschappij en wetenschap; over de mogelijkheden en grenzen van erfelijkheidsdiagnostiek en gentherapie

Inleiding

Dit advies is een antwoord op een adviesaanvraag van de Minister en Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur van 11 februari 1988. Het advies belicht de stand van wetenschap en de maatschappelijke, ethische, en juridische aspecten van erfelijkheidsonderzoek en gentherapie. De commissie bespreekt verschillende onderwerpen zowel wat betreft de consequenties voor het individu als voor (groepen van) de bevolking.

Aangeboren en erfelijke aandoeningen zijn een belangrijke bron van ziekte en sterfte bij de mens. In het eerste levensjaar vormen deze aandoeningen de belangrijkste doodsoorzaak. Men schat dat tussen de 4 en 6 procent van de op tijd (a terme) geboren babies een aangeboren of erfelijke aandoening heeft. Sommige afwijkingen zijn zo gering, dat ze geen problemen geven. Andere kunnen met een effectieve behandeling worden verholpen; de meeste echter niet.
Maar ook bij ziekte en sterfte op latere leeftijd speelt erfelijkheid een rol. Men heeft erfelijke componenten (’vatbaarheden’ of predisposities) ontdekt in het optreden van hart- en vaatziekten of van kanker, de belangrijkste oorzaken van ziekte en sterfte op oudere leeftijd.
De omvang van het probleem van aangeboren en erfelijke aandoeningen rechtvaardigt intensivering van het wetenschappelijk onderzoek op dit terrein. Toenemend inzicht in de opbouw en functie van het erfelijk materiaal van de mens leidt tot vergroting van de kennis over oorzaken van erfelijke afwijkingen.
Hieronder gaat de commissie kort in op de verschillende onderwerpen die in dit advies aan de orde komen.

Erfelijkheidsadvisering en –onderzoek

In ons land vindt momenteel in acht klinisch-genetische centra (nauw verbonden aan academische ziekenhuizen en universitaire laboratoria) erfelijkheidsonderzoek en -advisering plaats. Deze centra verrichten post- en prenataal chromosoomonderzoek, biochemische analyse en DNA-onderzoek. Daarnaast geven zij erfelijkheidsvoorlichting en -begeleiding.

Erfelijkheidsadvisering

De commissie wijst erop dat het belangrijkste doel van erfelijkheidsadvisering is de adviesvrager met name inzake voortplanting dusdanig te informeren, dat deze in staat wordt gesteld een keuze te doen die past bij zijn eigen situatie en zijn eigen opvattingen. Non-directiviteit van de kant van de adviesgever staat hierbij voorop; een ongevraagd advies van de adviesgever is niet op zijn plaats.

Rol van overheid

De rol van de overheid ten aanzien van het terrein van erfelijkheidsdiagnostiek en -advisering omvat tenminste het bevorderen van het zelfbeschikkingsrecht en in dat kader de vrijheid van het individu zelf te beslissen, het stimuleren van publieksvoorlichting, het bieden van garanties voor toegankelijkheid van de voorzieningen en de kwaliteitsbewaking.
Dwangmaatregelen van de kant van de overheid tot het ondergaan van genetisch onderzoek of het treffen van preventieve maatregelen wijst de commissie af. Deze staan op gespannen voet met fundamentele rechtsbeginselen en (grond)-rechten.
Wat betreft de toegang tot prenataal chromosoomonderzoek acht de commissie onvoldoende argumenten aanwezig de huidige leeftijdsgrens te wijzigen (verlagen). Voorwaardelijke toegang tot voorzieningen voor prenatale diagnostiek in die zin dat alleen vrouwen daarvoor in aanmerking komen die vooraf te kennen geven bij een geconstateerde afwijking aan de vrucht tot afbreking van zwangerschap te willen overgaan, wijst de commissie af. De daartoe wel aangevoerde argumenten (waaronder prenatale diagnostiek is schaars en kostbaar) kunnen dit niet rechtvaardigen. Bovendien richt prenatale diagnostiek zich niet op afbreking van zwangerschap; het doel is het informeren van de vrouw. Een dergelijke beperking zou leiden tot rechtsongelijkheid.

Kosten-batenanalyses ter beantwoording van vragen met betrekking tot de verdeling van schaarse middelen gericht op erfelijkheidsdiagnostiek en genetisch screenen, ontmoeten veel bezwaren. De kosten en baten kunnen niet met zekerheid worden vastgesteld. De bijdrage aan menselijk welzijn laat zich noch in positieve noch in negatieve zin in getallen uitdrukken.

Ten aanzien van de kwaliteitsbewaking en -bevordering acht de commissie de huidige situatie bevredigend. Wel bepleit zij DNA-diagnostiek met behulp van vereenvoudigde technologie (DNA-test-kits en zelf-test mogelijkheden) te beperken tot laboratoria van klinisch-genetische centra. De deskundigheid, die, ook in verband met de begeleiding, noodzakelijk is vanwege de mogelijkerwijs verstrekkende gevolgen van bepaalde uitslagen voor betrokkenen, is bij deze centra aanwezig.

Ethiek en recht bij erfelijkheidsdiagnostiek

Van de vele ethische en juridische aspecten van erfelijkheidsdiagnostiek besteedt de commissie in dit advies vooral aandacht aan het recht op informatie van de client, aan zijn recht niet te worden geinformeerd en zijn recht op geheimhouding, aan het informeren van familieleden en aan de privacybescherming.
De commissie is van oordeel dat de informatieplicht in beginsel ten voile dient te worden vervuld. Uitzonderingen zijn slechts toelaatbaar indien en voor zover ernstige schade bij de client waarschijnlijk is, of het beroepsgeheim tegenover een derde moet voorgaan. Ook het recht om niet te weten kan slechts in noodsituaties worden doorbroken.
Ten aanzien van de geheimhouding in relatie tot familieleden constateert de commissie een aantal dilemma’s. Deze zijn er bijvoorbeeld, indien het benaderen van verwanten voor het verkrijgen van informatie nodig is waardoor de privacy van familie in het geding komt, of indien een familielid geen toestemming geeft voor het verstrekken van voor de adviesvrager relevante informatie (recht op geheimhouding).
In zijn algemeenheid bepleit de commissie grote terughoudendheid bij het prijsgeven van het geheim van de adviesvrager en het informeren van verwanten. Bijzondere waakzaamheid is op zijn plaats met het oog op de privacybescherming van de verwanten. Slechts in uitzonderingssituaties staat de commissie een doorbreking van de in het geding zijnde respectievelijke rechten voor, via het zogenaamde ’conflict van plichten’-model. Daarbij moet wel redelijkerwijs vaststaan dat alleen doorbreking van het beroepsgeheim ernstige schade bij een derde kan voorkomen of beperken.
De mogelijke aansprakelijkheidsstelling van de hulpverlener roept volgens de commissie geen principieel andere problemen op dan bij andere vormen van hulpverlening.

Genetische registraties

Genetische registraties en het gebruik daarvan moeten beperkt blijven tot voor het doel strikt noodzakelijke. De geregistreerde persoon komen de rechten toe die in (toekomstige) wettelijke regelingen zijn vastgelegd. Van belang is vooral het toestenuningsvereiste voor opname van genetische gegevens in een registratiesysteem. Daarnaast acht de commissie een vernietigingsrecht en een anonimiseringsrecht van belang.
Wat betreft rechten van geregistreerde familieleden bepleit de commissie een nadere regeling ter voorkoming van problemen in verband met rechten van geregistreerde verwanten (Wet persoonsregistraties).
Nadere regeling van opname van extragevoelige gegevens in registraties, zoals voorzien in de Wet persoonsregistraties, vormt in zijn algemeenheid een geeigend kader voor bescherming van genetische persoonsgegevens binnen en buiten de gezondheids­zorg.

Celbanken

De rechten van de ’donor’ van lichaams- of celmateriaal moeten uiteraard in acht worden genomen. Er moeten echter geen nodeloze barrieres opgeworpen worden voor het gebruik van het materiaal voor anderen dan de ’donor’ zelf, of voor wetenschappelijk onderzoek. De commissie stelt voor een gedragscode op te doen stellen, waarin de rechten van de ’donor’ worden vastgelegd. Over de concretisering van deze rechten moeten schriftelijk afspraken worden gemaakt bij afname van het lichaamsmateriaal. Het gaat hierbij onder meer om gerichte toestemming ten aanzien van opslag en gebruik van lichaamsmateriaal, en het daarbij in acht nemen van regels van geheimhouding en privacy.

Bevolkingsonderzoek

Screening van pasgeborenen (neonatale screening) kan leiden tot opsporing van een aantal erfelijke stofwisselingsziekten. Momenteel worden in ons land pasgeborenen gescreend op Fenylketonurie (PKU) en aangeboren onderontwikkeling van de schildklier (congenitale hypothyreoidie, CHT). Voor beide aandoeningen is goede behandeling mogelijk. Andere mogelijkheden van neonatale screening zouden kunnen leiden tot tijdig erfelijkheidsadvies en verbetering van behandelingsresultaten. Een aantal daarvan wordt in het advies besproken. Vanwege het feit dat neonatale screening op onbehandelbare aandoeningen die later in het leven optreden, een kind ongevraagd met belastende informatie confronteert, acht de commissie dergelijk screenen van pasgeborenen niet aanvaardbaar. Ook screening voor aandoeningen die zich op jonge leeftijd zullen openbaren wijst de commissie af, zolang geen betrouwbare diagnostiek voorhanden is en van behandelbaarheid geen sprake is.
De mogelijkheden van grootschalig onderzoek op latere leeftijd naar dragerschap en naar erfelijke aandoeningen zijn weliswaar in principe voorhanden, maar kennen ook hun beperkingen. Deze zijn onder meer gelegen in ’genetische heterogeniteit’ en het ontbreken van voldoende betrouwbare en bruikbare mogelijkheden voor detectie.
De mogelijkheden van screening op grote schaal vragen volgens de commissie om zorgvuldige bestudering, te meer waar de voordelen ervan in een juiste verhouding moeten staan tot de nadelen.
Te verwachten is dat binnen enkele jaren dragerschapsonderzoek naar de recessief erfelijke ziekte cystische fibrose (’taaislijmziekte’), die in ons land optreedt bij 1 op de 3600 pasgeborenen, mogelijk zal worden. Men vermoedt dat 1 op de 30 mensen drager is. Echtparen, waarvan beide partners drager zijn, kunnen dan tevoren worden ingelicht over de kans (25 procent) op het krijgen van een kind met deze aandoening en over de mogelijkheden van prenatale diagnostiek.

Erfelijkheidsonderzoek buiten de gezondheids­zorg

Verzekeringen

De commissie formuleert in het voorliggende advies maatregelen in verband met erfelijkheidsonderzoek bij de toegang tot levens-, arbeidsongeschiktheids- en individuele pensioenverzekeringen.
Om enerzijds onaanvaardbare consequenties voor de aspirantverzekerde tegen te gaan en anderzijds risico’s voor verzekeraars van ’zelfselectie’ te beperken, bepleit de commissie, naast een verbod van gericht genetisch onderzoek, een beperking van de mededelingsplicht van reeds uit erfelijkheidsonderzoek bekende gegevens. Dit laatste tot een bij de maatschappelijke positie van de aspirant-verzekeringnemer passende reële ’behoefte’-grens.
Nadere uitwerking en bestudering van de Europese rechtelijke context is nodig.

Arbeid

Onderzoek naar erfelijke aanleg als selectiemethode bij de toegang tot arbeid wijst de commissie in het algemeen af. Slechts bij een aantoonbaar gezondheidsbelang van de betrokkene of van derden zou, indien in de toekomst voldoende betrouwbare methoden van onderzoek ontwikkeld zijn, een uitzondering overwogen kunnen worden. Onderzoek naar erfelijke aanleg als selectiemethode wordt ook afgewezen door de Interdepartementale Werkgroep Aanstellingskeuringen. De criteria die deze werkgroep in 1989 heeft geformuleerd, zouden aangescherpt kunnen worden en aangevuld moeten worden met de algemene voorwaarde dat onderzoeksmethoden niet mogen leiden tot onrechtvaardige differentiatie en discriminatie van groepen in de samenleving. Wordt aan de aldus aangevulde aanbevelingen van de werkgroep op korte termijn niet via zelfregulering gestalte gegeven, dan acht de commissie wetgeving aangewezen.

In beginsel kan genetisch onderzoek op de werkplek (screening en monitoring in de arbeidssituatie) leiden tot respectievelijk het onderkennen van verhoogde erfelijke gevoeligheden voor ziekten en tot het vaststellen van eventuele schade aan het erfelijk materiaal, veroorzaakt door omgevingsfactoren. De gegevens zouden kunnen bijdragen aan preventie. De methoden voor onderzoek missen echter de gevoeligheid, die nodig zou zijn voor grootschalige toepassing.

Toekomstige ontwikkelingen

Pre-implantatie diagnostiek

Ten aanzien van de toelaatbaarheid van experimenteel gebruik van (pre-)embryo’s voor het ontwikkelen van pre-implantatie diagnostiek lopen de visies van de commissieleden uiteen. Een rol daarbij speelt de vraag in hoeverre men een intrinsieke waarde toekent aan het pre-embryo (beschermwaardigheid). Indien dergelijk onderzoek toelaatbaar zou zijn, is ook de vraag aan de orde of hiervoor alleen rest-pre-embryo’s (van in vitro-fertilisatie, IVF) mogen worden gebruikt, dan wel speciaal voor dit doel pre-embryo’s tot stand mogen worden gebracht. Ook hier lopen de visies binnen de commissie uiteen, voor zover de leden deze experimenten in beginsel toelaatbaar achten. Los van de laatste vraag, acht de meerderheid van de commissie de hier bedoelde experimenten wel toelaatbaar binnen het kader van een concrete hulpvraag, mits stringente voorwaarden worden gehanteerd. Wel bepleit zij terzake terughoudendheid.

Gentherapie

De mogelijkheden van correctie van erfelijke ziekten op DNA-niveau verkeren nog in een stadium van laboratoriumonderzoek. Desalniettemin verwacht men dat in de komende jaren de eerste klinische proeven met somatische gentherapie (lichaamscellen) zullen worden verricht. Kiembaan-gentherapie (geslachtscellen) daarentegen verkeert nog uitsluitend in het stadium van theoretische mogelijkheden.
Hoewel somatische gentherapie nog in een experimenteel stadium verkeert, is de commissie van oordeel dat wanneer dit stadium is gepasseerd, deze therapievorm in essentie niet verschilt van andere medische behandellngsmethoden zoals orgaan- of weefseltransplantatie. Nu nog sprake is van een experimenteel stadium formuleert de commissie in dit advies inhoudelijke en procedurele voorwaarden.
Kiembaan-gentherapie kent nog zoveel onzekerheden rond de veiligheid daarvan voor de mens, dat de commissie een moratorium binnen de beroepsgroep noodzakelijk acht.