Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom

In het kader van de doelmatigheidsanalyse van bestaande medische verrichtingen (’126-lijst’) beoordeelt een commissie van de Gezondheidsraad in dit advies de diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS). LRS is een ziektebeeld dat gekenmerkt wordt door uitstralende pijn in het been of de bil in het verzorgingsgebied van een of meer ruggenmergzenuwwortels van de lendenwervelkolom of het heiligbeen, samen met prikkelingsverschijnselen of neurologische uitvalsverschijnselen van die zenuwwortel(s).

Meestal wordt een LRS veroorzaakt door een hernia van een tussenwervelschijf (discushernia), maar er zijn ook andere oorzaken. Men moet hier vooral denken aan vernauwing van het wervelkanaal of van een zenuwwortelkanaal.

Het jaarlijkse aantal nieuwe gevallen van LRS in Nederland is naar schatting 60 000-75 000. Het inzicht in risicofactoren is beperkt. De volgende factoren zijn geassocieerd met een hogere kans op LRS: jongvolwassenheid en middelbare leeftijd, grote lichaamslengte en zware lichamelijke belasting vooral indien deze gepaard gaat met rotatie van de romp. De gezamenlijke directe en indirecte kosten bedragen in Nederland naar schatting maximaal 2,6 miljard gulden per jaar.

De commissie concludeert dat het natuurlijk beloop van LRS meestal gunstig is. Drie maanden na het eerste consult bij de arts ervaart ongeveer 60 procent van de patiënten in het geheel geen beperkingen meer in werk of vrije tijd; na een jaar is dit 70 procent. Bovendien hebben veel niet volledig herstelde patiënten dan wel een aanzienlijke verbetering doorgemaakt. Een andere belangrijke conclusie is dat het thans niet mogelijk is om aan de hand van de klachtenpresentatie of met behulp van beeldvormend onderzoek subgroepen met een ongunstiger beloop vroeg te herkennen.
Rugklachten komen ook zonder LRS veel voor; naar de mening van de commissie moeten ze niet als onderdeel of restverschijnsel van LRS beschouwd worden. Voor zover rugklachten optreden verdienen zij een eigen benadering, meestal als aspecifieke rugklachten.

De diagnose LRS kan gesteld worden bij het bestaan van de kenmerkende uitstralende pijnklachten in combinatie met een positieve uitslag van een of meer neurologische tests waarmee prikkeling of uitval van de zenuwwortel wordt vastgesteld. De gebruikelijke test van Lasègue (prikkeling) heeft echter een matige sensitiviteit en specificiteit. Tests op neurologische uitvalsverschijnselen hebben in het algemeen een hoge specificiteit, maar een lage sensitiviteit. In de praktijk kan de arts de gevoeligheid en de specificiteit verhogen door verschillende tests te combineren. De tests zijn daarnaast van belang voor het schatten van het anatomische niveau van een wortelcompressie. Men moet LRS niet verwarren met niet-radiculaire of referred pijn uitstralend in het been.
De commissie meent dat aanvullende diagnostiek alleen geïndiceerd is wanneer er op grond van anamnese of lichamelijk onderzoek aanwijzingen zijn dat de klachten een andere oorzaak hebben dan een discushernia, of wanneer er op grond van de ernst en de duur van de klachten een indicatie voor operatie is. Bij het stellen van de indicatie voor operatie spelen beeldvormende technieken op dit moment geen rol. Bij beeldvormende diagnostiek verdient magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) de voorkeur.
In de behandeling van een patiënt met LRS staan pijnbestrijding en behoud of herstel van dagelijks functioneren centraal. Gezien de discrepantie tussen de veelal als verontrustend ervaren klachten en het doorgaans gunstige natuurlijk beloop is voorlichting van groot belang. Er is geen specifiek onderzoek gedaan naar het effect van voorlichting en begeleiding bij LRS. De commissie meent echter dat resultaten van dergelijk onderzoek bij andere pijnsyndromen ook hier geldigheid hebben. Uit dat onderzoek blijkt dat adequate en ondubbelzinnige informatie over wat er aan de hand is (de aard van de klachten) en wat de patiënt kan verwachten (de prognose), alsmede vertrouwen in de begeleiding angst en onzekerheid van de patiënt kunnen wegnemen en de pijn doen verminderen. Om de kwaliteit en de eenduidigheid van de voorlichting te bevorderen, verdient het aanbeveling dat huisartsen met fysiotherapeuten en specialisten protocollen ontwikkelen voor het beleid in de eerste- respectievelijk de tweedelijn. Arts en fysiotherapeut moeten de patiënt motiveren om zo veel mogelijk door te gaan met de normale activiteiten van het dagelijks leven. Een belangrijk nevendoel van de voorlichting en begeleiding is de preventie van chronische pijnklachten.

De commissie concludeert dat er op dit moment onvoldoende gegevens zijn voor een adequate beoordeling van de effectiviteit van de verschillende vormen van medicamenteuze pijnbestrijding. Zij meent dat nader onderzoek naar de effectiviteit van pijnbestrijding bij LRS de zorg voor patiënten ten goede kan komen.
Gebrek aan gedetailleerde kennis over de oorzakelijke en prognostische factoren van LRS belemmert gerichte interventie in het natuurlijk beloop. De commissie meent dat er geen specifieke niet-invasieve behandelmethoden zijn waarvoor voldoende is aangetoond dat ze het beloop gunstig beïnvloeden. Zij concludeert dat een bedrustkuur niet effectief is en pleit voor onderzoek naar de effectiviteit van begeleiding door een fysiotherapeut.

Ook bij operatie zijn pijnvermindering en behoud of herstel van dagelijks functioneren belangrijke behandeldoelen. Bij het beoordelen van de noodzaak van chirurgie wordt een onderscheid gemaaakt tussen patiënten met en zonder ernstige uitvalsverschijnselen. Naar het oordeel van de commissie vormt alleen het cauda equinasyndroom een absolute indicatie voor een spoedoperatie. Ernstige of progressieve uitval van één spiergroep (parese) ziet de commissie als relatieve indicaties voor operatie, waarbij de indicatie mede bepaald wordt door de belemmeringen voor de patiënt. De commissie beveelt aan in de groep LRS-patiënten met de lichtere vormen van parese gerandomiseerd onderzoek te verrichten naar het effect van operatie vergeleken met dat van conservatieve behandeling.

Uit resultaten van vergelijkend onderzoek bij patiënten zonder ernstige uitvalsverschijnselen blijkt dat chirurgie voor specifieke indicaties bewezen effectiever is dan chemonucleolyse en placebo. De hier bedoelde specifieke indicaties zijn: ernstige en langdurige pijnklachten ondanks adequate pijnbestrijding, waarbij het natuurlijk herstel lang op zich laat wachten of de belemmeringen door de pijn voor de patiënt groot zijn. De onderzoeksresultaten laten echter geen conclusies toe over de exacte indicatiestelling voor en het optimale tijdstip (de timing) van chirurgisch ingrijpen. Voor de meeste patiënten met LRS is chirurgie niet geïndiceerd. De commissie meent dat een invasieve behandelmethode alleen ingezet moet worden wanneer minder invasieve vormen van behandeling adequaat zijn toegepast maar onvoldoende effect gesorteerd hebben. Er zijn onvoldoende gegevens over de nadelige effecten van chirurgie, zoals falen, het optreden van recidieven en bijwerkingen. De commissie pleit voor onderzoek naar de timing, de indicatiestelling en de nadelige effecten van chirurgie.

Ruim een kwart van de LRS-patiënten wordt door de huisarts verwezen binnen de eerstelijn, vooral naar een fysiotherapeut. In minder dan 20 procent van de gevallen vindt een verwijzing plaats naar de tweedelijn. De frequentie van hernia-operaties in Nederland is hoog vergeleken met andere westerse landen. Een deel van dit verschil berust misschien op verschillen in gemiddelde lichaamslengte en leeftijdsopbouw tussen landen. Vrijwel zeker wordt het frequentieverschil echter in hoge mate bepaald door maatschappelijke factoren en de voorkeuren van artsen en patiënten. De commissie meent dat meer inzicht nodig is in de voorkeuren van artsen en patiënten en de invloed daarvan op de keuze van de behandeling.
Resumerend stelt de commissie vast dat er aanzienlijke hiaten zijn in de wetenschappelijke kennis met betrekking tot de effectiviteit van de diagnostiek en behandeling van LRS. Ook is nog onvoldoende bekend over de doorwerking van bestaande inzichten naar de praktijk. Zij adviseert onderzoeksactiviteiten met betrekking tot de gesignaleerde hiaten programmatisch op te zetten en ook aandacht te geven aan onderzoek naar de implementatie van richtlijnen.