Cholesterolverlagende therapie

Midden jaren negentig zijn artikelen verschenen over vijf grote patiëntgebonden onderzoeken waarin behandeling met een cholesterolsyntheseremmer of ’statine’ is vergeleken met een placebo. De resultaten waren opmerkelijk gunstig. Het cholesterolverlagend effect was sterker, de reductie van de kans op coronaire hartziekten aanzienlijk groter en de bijwerkingenlast beduidend geringer dan bij eerder onderzochte cholesterolverlagende geneesmiddelen. Deze publicaties hebben in de medisch-wetenschappelijke literatuur een intensieve discussie teweeggebracht over de indicaties die voor het gebruik van statines zouden moeten gelden.

In het voorliggende advies geeft de Commissie ’Cholesterol’ van de Gezondheidsraad een beknopt overzicht van wat bekend is over de relatie tussen een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed en het ontstaan van coronaire hartziekten en over de effecten van statines. Op basis daarvan beargumenteert zij welke indicaties haars inziens voor het instellen van een cholesterolverlagende therapie moeten gelden. Ook gaat zij kort in op enige wetenschappelijke ontwikkelingen die mogelijkerwijs consequenties zullen hebben voor de preventie van coronaire hartziekten.

De commissie concludeert:

• Behandeling met statines leidt tot een vermindering van de kans op al of niet fatale manifestaties van coronaire hartziekte (CHZ) en, bij mensen met manifeste hart- en vaatziekten (HVZ), tot een vermindering van de kans op ischemisch vasculair lijden in het algemeen, zij het coronair, cerebrovasculair of perifeer, met ongeveer 30%.
• Deze procentuele reductie van het CHZ- (en HVZ-) risico is goed met resultaten van randomized clinical trials onderbouwd voor mannen en vrouwen tot 70 jaar. Over het effect van statines bij mensen ouder dan 70 jaar is nog geen duidelijke uitspraak te doen.
• De mate waarin statines het CHZ-risico verminderen is, naar het zich thans laat aanzien, vrijwel onafhankelijk van de vraag of zich al eerder HVZ geopenbaard hebben, van andere cardiovasculaire risicofactoren en, voor zover een bepaalde drempel overschreden wordt, van de hoogte van de cholesterolconcentratie.
• Over de exacte hoogte van de cholesterolwaarde waarboven statines effectief zijn, bestaat nog geen duidelijkheid. De commissie gaat ervan uit dat cholesterolverlagende therapie niet zinvol is bij een totaal-cholesterol (TC) gehalte van 5 mmol/l of lager.
• Statines worden in het algemeen goed verdragen. Op een termijn van vijf à tien jaar zijn geen ernstige bijwerkingen te verwachten. Gezondheidsrisico’s op een termijn van tien jaar of langer zijn onwaarschijnlijk.
  

De commissie formuleert de volgende aanbevelingen:

• Patiënten met een erfelijke hyperlipidemie dienen behandeld te worden met cholesterolverlagende geneesmiddelen die passen bij hun specifieke lipidenprofiel.
• Bij patiënten met manifeste hart- en vaatziekten en een TC-gehalte hoger dan de streefwaarde van 5 mmol/l is cholesterolverlagende behandeling sterk aan te bevelen.
• Bij patiënten met diabetes mellitus dient cholesterolverlagende therapie te worden overwogen indien het TC-gehalte hoger is dan 5 mmol/l en er sprake is van een CHZ-risicoscore van ten minste 8 of van microalbuminurie of linkerventrikelhypertrofie. De CHZ-risicoscore is gedefinieerd als: n + de verhouding TC/HDL (het quotiënt van de concentraties van TC en hoge-dichtheidslipoproteïnecholesterol), waarin n gelijk is aan het aantal risicofactoren dat bij de persoon in kwestie in het geding is. Als risicofactoren wegen mee: diabetes mellitus, hypertensie, roken en het optreden van CHZ vóór het zestigste levensjaar bij eerstegraads familieleden.
• De TC/HDL-verhouding dient bepaald te worden bij iedereen bij wie sprake is van diabetes mellitus, manifeste hart- en vaatziekten of aanwijzingen voor het bestaan van erfelijke hyperlipidemie.
• Een cholesterolverlagende behandeling dient niet eerder begonnen te worden dan na vaststelling van een gemiddelde TC/HDL-verhouding op basis van minimaal twee onafhankelijke bepalingen. Deze restrictie geldt niet na een acute cardiovasculaire gebeurtenis: in dat geval kan behandeling met een statine worden ingezet op basis van één cholesterolbepaling uit een bloedmonster afgenomen bij opname.
• Ten aanzien van het beginnen van cholesterolverlagende therapie bij mensen ouder dan 70 jaar is terughoudendheid geboden.
• Rokers moeten gestimuleerd worden het roken te staken, zo nodig met steun van een gerichte interventie. Nicotinevervangende therapie vormt een onmisbaar onderdeel van een effectief stoppen-met-roken-beleid en dient algemeen beschikbaar te zijn.
• Leefstijladviezen, gericht op het bevorderen van een gezonde voeding en voldoende lichaamsbeweging, dienen een wezenlijk onderdeel te vormen van elke cholesterolverlagende therapie.
• Voor de medicamenteuze behandeling van mensen met hypercholesterolemie zijn statines de middelen van eerste keus.
• Bij de cholesterolverlagende behandeling dient een TC-concentratie van 5 mmol/l of lager het streefdoel te zijn.* Om een juiste indicatiestelling voor cholesterolverlagende therapie mogelijk te maken, dient de standaardisatie van HDL-cholesterolmetingen in Nederland te worden bevorderd.

Ten aanzien van de indicaties voor cholesterolverlagende therapie bij mensen zonder erfelijke hyperlipidemie, manifeste hart- of vaatziekte of diabetes mellitus heeft de commissie geen eenstemmigheid bereikt.
Een meerderheid van de commissieleden ziet het als haar taak een uitspraak te doen over de indicaties waarbij cholesterolverlagende therapie medisch gezien, zonder rekening te houden met de kosten van statines, zinvol is. Zij spreekt zich niet uit over de vraag bij welke indicaties statinebehandeling voor vergoeding uit het collectieve gezondheidszorgbudget in aanmerking zou moeten komen. Zij beveelt aan:

• cholesterolverlagende behandeling te overwegen indien de TC-concentratie hoger dan 5 mmol/l is en er sprake is van een CHZ-risicoscore van ten minste 8 of van linkerventrikelhypertrofie
• cholesterolverlagende behandeling niet te overwegen bij mensen jonger dan 40 jaar, uitzonderingen, waarbij een hoge TC/HDL-verhouding en multipele risicofactoren in het geding zijn, daargelaten
• de cholesterolverlagende therapie in eerste instantie te richten op het reduceren van CHZ-risico met behulp van leefstijladviezen, waarvan stoppen met roken het belangrijkste is; als de leefstijladviezen onvoldoende resultaat hebben, volgt behandeling met een statine
• de TC/HDL-verhouding te bepalen bij alle mensen van 40 jaar of ouder bij wie hypertensie in het geding is of het optreden van CHZ vóór het zestigste levensjaar bij eerstegraads familieleden.

Drie leden van de commissie menen dat de kosten van statines een wezenlijk onderdeel vormen van het probleem van de indicatiestelling voor cholesterolverlagende therapie. Zij sluiten hiermee aan bij de bestaande CBO-consensus Cholesterol. Zij vinden dat mensen zonder hart- en vaatziekten, diabetes of ernstige lipidenstoornis niet voor cholesterolverlagende therapie in aanmerking komen, behalve een beperkte groep van mannelijke rokers van middelbare leeftijd met multipele risicofactoren. Over de vraag of deze laatste groep zijn statines vergoed moet krijgen zal langs democratische weg een besluit genomen moeten worden, aldus deze minderheid van de commissie.

De commissie besluit met een vooruitblik op enige wetenschappelijke ontwikkelingen. Er lopen op het moment diverse grote gerandomiseerde onderzoeken die de komende jaren veel nieuwe informatie zullen verschaffen over het effect van statines, vooral bij vrouwen en bij ouderen. Recent onderzoek heeft nieuwe inzichten opgeleverd in het ontstaan van CHZ. De commissie gaat in op de rol van hyperhomocysteïnemie, bloedstollingbevorderende factoren, infecties en genetische factoren. Geen van deze nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen is ver genoeg gevorderd om de consequenties voor de praktijk van de preventie van CHZ te kunnen aangeven.