Advies Onderzoek Fysiotherapie

De Raad voor Gezondheidsonderzoek ontving in maart 2001 van de minister van VWS de vraag te adviseren over onderzoeksprioriteiten op het gebied van de fysiotherapie en over de onderzoeksinfrastructuur. De minister wees er op dat er momenteel onvoldoende wetenschappelijk verantwoorde informatie beschikbaar is om een oordeel te vellen over de werkzaamheid, doelmatigheid en doeltreffendheid van fysiotherapie. Zij vroeg advies over de manier waarop hierin kan worden voorzien en verzocht de RGO een overzicht te geven over het huidige en gewenste onderzoek op het gebied van de fysiotherapie, alsmede de huidige infrastructuur voor het onderzoek en de benodigde aanpassingen hiervan. De Raad heeft ervoor gekozen naast het onderzoek op het gebied van de fysiotherapie eveneens beknopt aandacht te geven aan het onderzoek op het gebied van de oefentherapie Mensendieck en oefentherapie Cesar.

Werkterrein en professie van de fysiotherapeut

De fysiotherapie werkt (evenals de oefentherapeut) vrijwel uitsluitend op verwijzing van een arts, met name de huisarts (84%) of medisch specialist (15%). Ruim driekwart (12.800) van de fysiotherapeuten werkt extramuraal, vrijgevestigd of in loondienst, in particuliere praktijken, gezondheidscentra of bedrijfsfysiotherapie; ca. een kwart (5.200) werkt intramuraal in instellingen zoals ziekenhuizen, revalidatiecentra en verpleeghuizen.
De belangrijkste verwijsdiagnoses betreffen lage rugpijn, nek-en schouderklachten. Een fysiotherapeut behandelt deze klachten met begeleiding, bewegingsof oefentherapie, massagetherapie of fysische therapie in engere zin. De oefentherapeuten Mensendieck en Cesar (respectievelijk 861 en 895 in aantal) geven uitsluitend oefentherapie, volgens een eigen methodiek.
De kosten voor extramurale fysiotherapie bedroegen in 1999 ca. € 683 miljoen, ca. 2 % van de totale kosten van de gezondheids­zorg. Verschillende studies laten zien dat met een toenemende vergrijzing van de bevolking de fysiotherapeutische zorg verder zal toenemen, zowel als gevolg van een intensivering als van een toename in de duur van behandelingen.

Professionalisering en wetenschappelijk onderzoek

De fysiotherapie is een relatief jong beroep, dat zich aan het professionaliseren is. Dit is o.a. te zien aan het wetenschappelijk onderzoek dat sinds de instelling van de leerstoel fysiotherapie in 1992 aan de Universiteit van Utrecht van de grond is gekomen, de recent gestarte universitaire kopstudie ‘Fysiotherapiewetenschap’ en de aanstelling van 14 lectoren aan 9 hogescholen op het gebied van de fysiotherapie of paramedische zorg. Door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) wordt een kwaliteitsbeleid gevoerd, bestaande uit o.a. verplichte bij- en nascholing, de ontwikkeling en implementatie van evidence-based richtlijnen, en de ontwikkeling van het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapeuten.
Het wetenschappelijk onderzoek in de fysiotherapie wordt door zowel fysiotherapeut-onderzoekers als niet-fysiotherapeut-onderzoekers uitgevoerd. De laatste groep is in de meerderheid. Het onderzoek maakt vaak deel uit van een groter onderzoek, waarbij een niet-fysiotherapeut-onderzoeker projectleider is. Er vindt samenwerking plaats met medische, gedrags- en bewegingswetenschappen. Inmiddels zijn er ongeveer 40 à 50 gepromoveerde fysiotherapeuten, veelal met een aanvullende universitaire opleiding in een van die wetenschappen. Meestal hebben zij het praktijkveld verlaten.

Lopend onderzoek

Het lopende onderzoek in 2002 is in kaart gebracht met vragenlijsten gericht aan (buiten)universitaire medische onderzoekscentra. Uit de inventarisatie blijkt dat het fysiotherapeutisch onderzoek in een groot aantal onderzoeksgroepen plaatsvindt, ondergebracht bij verschillende onderzoeksscholen, onderzoeksinstituten en bij afdelingen van een ziekenhuis, in een kenniscentrum of hogeschool. De totale omvang van het onderzoek in 2002 wordt geschat op 123 fte wetenschappelijk personeel (wp) en betreft zowel fysiotherapeutisch onderzoek in engere zin (ongeveer eenderde van het totaal) als het onderzoek met relevantie voor de fysiotherapie (ongeveer tweederde). Dit laatste is veelal onderzoek van het bewegingsvermogen, verricht onder verantwoordelijkheid van specialisaties van aanpalende gebieden, zoals revalidatiegeneeskunde, huisartsgeneeskunde, reumatologie, orthopedie en bewegingswetenschappen. Samenwerking vindt met name plaats op projectbasis. Ongeveer 70% van de beschikbare fte wp’s is werkzaam in universitaire onderzoeksinstituten en 30% buitenuniversitair. Tweederde deel is in tijdelijke dienst.

Uit de inventarisatie blijkt dat ruim de helft (60%) van de onderzoeksprojecten evaluatie-onderzoek betreft naar behandelingen van het houdings- en bewegingsapparaat.
Dit is in lijn met de verwijsdiagnoses voor fysiotherapie door de huisarts, die uitsluitend het bewegingsapparaat betreffen. Bij ongeveer 10% van de projecten gaat het om verklarend en bij 6% om preventieonderzoek.

Het onderzoek vindt op dit moment voor tweederde plaats binnen verschillende onderzoeksprogramma’s (tweede en derde geldstroom). Een aantal onderzoeksprogramma’s loopt echter op korte termijn af en wordt waarschijnlijk niet gecontinueerd. Er is geen apart onderzoeksprogramma voor fysiotherapeutisch onderzoek. Dit brengt de continuïteit van het onderzoek in gevaar.
Toekomstig fysiotherapeutisch onderzoek zou beperkt kunnen (blijven) plaatsvinden binnen de volgende onderzoeksprogramma’s: het beleidsondersteunend onderzoek eerstelijnszorg van het CVZ, doelmatigheidsonderzoek van ZonMw, revalidatieonderzoek van ZonMw, de vernieuwingsimpuls van NWO en de onderzoeksprogramma’s van de collectebusfondsen.

Gewenst onderzoek

Bij het ordenen van het gewenste onderzoek is uitgegaan van de onderzoeksvragen die zijn opgesteld door de American Physical Therapy Association (APTA). Deze ordening is naar de mening van de Raad goed bruikbaar voor de Nederlandse situatie, al worden er geen prioriteiten in gesteld. Het gewenste onderzoek is in kaart gebracht met vragenlijsten gericht aan onderzoekers (aanbodzijde) en organisaties van de vraagzijde van het onderzoek (KNGF, zorgverzekeraars Nederland) en ingedeeld volgens de APTA. Gelet op een ander aggregatieniveau was het niet mogelijk het lopende onderzoek volgens de APTA in te delen. De Raad heeft ook andere bronnen van onderzoeksvragen in binnenen buitenland geraadpleegd.
Tenslotte is het gewenste onderzoek geplaatst naast het lopende onderzoek en zijn aan de hand van een aantal overwegingen de volgende vier met elkaar samenhangende terreinen van onderzoek geprioriteerd en ingedeeld volgens de APTA:

• patiëntgebonden evaluatie-onderzoek naar fysiotherapeutische behandelingen, in het bijzonder de oefentherapie, met daarnaast onderzoek te richten op reactiveringsprogramma’s bij patiënten met chronische aandoeningen;
• preventieonderzoek naar bewegingsprogramma’s bij patiënten met chronische aandoeningen;
• ontwikkeling van meetinstrumenten/klinimetrie;
• verklarend onderzoek naar werkingsmechanismen.

Knelpunten en mogelijke oplossingen

De Raad signaleert een aantal knelpunten in de kennisverwerving, -verspreiding en -toepassing, ook wel aangeduid als de stappen ‘onderzoek’, ‘disseminatie’ en ‘implementatie’ van de HTA-cyclus. Daarnaast staat de Raad stil bij knelpunten in de signalering en prioritering van onderzoeksonderwerpen en in de evaluatie, de stap die volgt op de kennistoepassing. Bij alle stappen worden mogelijke oplossingen besproken.

Aanbevelingen

Aan de hand van de knelpunten formuleert de Raad de volgende aanbevelingen:

1. Signalering
   De signalering van vragen uit de beroepspraktijk sluit onvoldoende aan op de vertaling van deze vragen in onderzoeksvoorstellen. De beroepsgroep kan de vragen goed signaleren, maar heeft moeite met de vertaling ervan in onderzoeksvoorstellen. Anderzijds hebben onderzoekers moeite met het signaleren van die vragen. Fysiotherapeut-onderzoekers die werkzaam blijven in de praktijk zijn goed in staat beide functies te vervullen. Nu zij echter veelal de praktijk verlaten wordt de brugfunctie tussen praktijk en onderzoek onvoldoende vervuld.
   De Raad pleit ervoor dat onderzoeksinstituten nauwe binding aangaan met een of meer fysiotherapiepraktijken, zodat fysiotherapeut-onderzoekers in de praktijk werkzaam blijven.
   Ten behoeve van de signaleringen uit de praktijk en de implementatie van onderzoeksresultaten onderstreept de Raad de noodzaak van samenwerking van hogescholen met universitaire en buitenuniversitaire onderzoeksinstituten.
   
   
2. Prioritering
   De Raad acht meer ordening van het onderzoek nodig en beveelt aan prioriteiten voor onderzoek volgens de clinical research agenda van de APTA te rangschikken. Een op te richten commissie ‘Fysiotherapie-onderzoek’ bij ZonMw dient prioriteiten te verzamelen en krijgt tevens tot taak te streven naar samenhang tussen de diverse instanties die zich bezig houden met inbedding, afstemming, monitoring, coördinatie en programmering van onderzoek op het gebied van de fysiotherapie.
   
   
3. Zwaartepunten voor onderzoek en infrastructuur
   De Raad beveelt aan het fysiotherapeutisch onderzoek te concentreren op de vier eerder genoemde zwaartepunten. Hij beveelt aan bij de prioritering van onder zoeksvragen binnen de eerste drie zwaartepunten, behalve van Nederlandse gegevens, gebruik te maken van literatuurgegevens en van ervaringen in andere landen.
   De Raad vindt de huidige infrastructuur van het fysiotherapeutisch onderzoek te versnipperd en acht meer ordening en bundeling van het onderzoek noodzakelijk. Ook is meer samenwerking nodig met andere disciplines, met name de klinische epidemiologie, revalidatie-en huisartsgeneeskunde. De Raad beveelt aan fysiotherapiepraktijken tot extramurale werkplaatsen voor onderwijs en onderzoek in te richten.
   
   
4. Promotiefonds
   Om het wetenschappelijk draagvlak binnen de beroepsgroep te verbreden en te versterken stelt de Raad voor een promotiefonds in te stellen om gedurende een aantal jaren door fysiotherapeuten te verrichten onderzoek te financieren. De financiering moet een gedeelde verantwoordelijkheid zijn van de beroepsgroep en de overheid.
   Uitgaande van 4 à 6 promovendi per jaar, en een jaarbedrag van€75.000 per promotietraject, gaat het om€300.000-450.000 per jaar, gedurende vooralsnog 4 jaar. Daarna zou een evaluatie nodig zijn met het oog op een beslissing over continuering van het programma.
   Voorwaarden voor deelname zijn: het promotie-onderwerp valt binnen één van de vier onderzoeksthema’s; de fysiotherapeut is tevens werkzaam in de praktijk; de promovendus wordt begeleid vanuit een onderzoekscentrum dat een nauwe relatie heeft met een fysiotherapiepraktijk.
   De kwaliteit van het promotievoorstel en de daarbij behorende infrastructuur wordt beoordeeld door een bij ZonMw onder te brengen commissie ‘Fysiotherapie-onderzoek’.
   
   
5. Disseminatie
   De Raad beveelt aan sleutelpublicaties te vertalen in het Nederlands en te publiceren in Nederlandstalige vakbladen voor fysiotherapie (dubbelpublicaties in Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, FysioPraxis).
   
   
6. Implementatie en Evaluatie
   Het ontwerpen en implementeren van KNGF-richtlijnen verdient naar de mening van de Raad continuering. Evaluatie van de knelpunten in de implementatie van richtlijnen is nodig, met eventuele aanpassing van de richtlijn. De KNGF dient hiervoor een plannings- en controlesysteem te ontwikkelen.
   
   
7. Oefentherapie Mensendieck, oefentherapie Cesar en fysiotherapie
   Voor de toekomst acht de Raad een studie naar de overeenkomsten van de oefentherapie Mensendieck, oefentherapie Cesar en fysiotherapie van groot belang. Het gaat daarbij niet zo zeer om de overeenkomsten in de beginselen van de oefentherapie of fysiotherapie, als wel in de aangeboden ‘zorgproducten’ en behandeldoelen. Hierdoor is te verwachten dat de verschillen tussen ‘de zorgproducten’ van de drie beroepsgroepen duidelijk worden, waardoor meer duidelijkheid ontstaat voor de verwijzer en de patiënt.

Commissie