Advies Kennisinfrastructuur Public Health: Kennisverwerving en kennistoepassing

Dit advies gaat in op de kennis­infrastructuur ten behoeve van de public health in Nederland. Het is één van de onderwerpen die voor advisering in aanmerking kwam volgens een globale verkenning van het terrein van de public health door de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO), verricht naar aanleiding van een brede adviesaanvraag van de ministers van VWS en OCenW betreffende public health en genomics. Recente rapporten laten zien dat activiteiten op het terrein van de public health in principe een aanzienlijke gezondheidswinst kunnen opleveren. Daarvoor is een krachtige kennis­infrastructuur essentieel.
De termen ‘public health’ en ‘kennisinfrastructuur’ vragen enige toelichting. Het advies gaat in op de omschrijving van het begrip public health zoals dat in Angelsaksische landen wordt gehanteerd. Het verwijst dan niet alleen naar een werkterrein, maar ook naar een wetenschappelijk vakgebied dat dit terrein ondersteunt en een beroepsgroep die voor dit werkterrein is opgeleid. In het Nederlands bestaat geen goede vertaling voor dit begrip, ofschoon de elementen waar het naar verwijst hier wel aanwezig zijn. De ‘sociale geneeskunde’, waarvan de ontwikkeling in Nederland wordt geschetst, verwijst op dit moment voornamelijk naar een bepaalde beroepsgroep. In een beknopte vergelijking tussen de Angelsaksische landen en ons land komen een aantal factoren aan de orde die de verschillen in ontwikkeling (kunnen) verklaren, bijvoorbeeld de wijze waarop de verzorgingsstaat zich ontwikkelde en de verschillen in opleidingstrajecten.
De Raad verstaat onder kennis­infrastructuur “het geheel aan structurele voorzieningen dat is gericht op het genereren en toepassen van hoogwaardige kennis voor, resp. in, de praktijk van de public health”. Het advies beschrijft kort het proces waarbij problemen in de volksgezondheid aanleiding zijn tot onderzoek. Resultaten van verschillende studies worden vervolgens geïntegreerd, bijvoorbeeld tot richtlijnen. In het ideale geval wordt de kennis in deze vorm verder verspreid en geïmplementeerd in de praktijk. De infrastructuur die nodig is om dit mogelijk te maken is de kennis­infrastructuur.
Dit advies zet twee onderwerpen centraal: het aanbod van en de behoefte aan onderzoek, en de integratie en disseminatie van kennis.

Het aanbod van onderzoek is in kaart gebracht door middel van een vragenlijst, gericht aan universitair-medische centra, buitenuniversitaire instituten en enkele GGD’en. De Raad heeft daarbij gelet op omvang, financieringsbronnen, typen onderzoek, onderzoekthema’s en doelgroepen. De conclusie luidt dat het Nederlandse onderzoek op het terrein van de public health in totaliteit een behoorlijke omvang heeft (ongeveer 730 full time equivalents wetenschappelijk personeel), maar dat dit verdeeld is over een zeer breed spectrum van onderwerpen. Een groot deel van het onderzoek door universitaire en buitenuniversitaire instituten wordt gefinancierd uit tijdelijke (tweede en derde) geldstromen. De spreiding van het onderzoek over een groot aantal groepen houdt in dat de mogelijkheden tot synergie niet optimaal gebruikt worden. Sommige groepen missen de kritische massa die nodig is voor kwaliteit en continuïteit in het onderzoek. Een afzonderlijk probleem is dat een goede academische verankering van het public health-onderzoek ontbreekt: niet alle universitair-medische centra beschikken over een afdeling sociale geneeskunde en sommige bestaande afdelingen zijn naar verhouding klein.
De behoefte aan onderzoek is afgeleid uit aanbevelingen en signalen in een aantal gezaghebbende rapporten. Daaruit komt naar voren dat op het terrein van het determinanten-onderzoek enkele thema’s onvoldoende aan bod komen: milieurisico’s; sociale factoren; determinanten van (on)gezond gedrag; genetische factoren. Op het terrein van het interventie-onderzoek bestaan de grootste lacunes. Er is een sterk toegenomen behoefte aan bewijsmateriaal voor (kosten-) effectiviteit van interventies. Dit geldt voor alle typen public health-maatregelen: gezondheidsbescherming, gezondheidbevordering en ziektepreventie. De internationale literatuur bevestigt in grote lijnen het beeld van de behoefte aan onderzoek. De lacunes in het onderzoek hangen samen met de financiering. Het ZonMw Programma Preventie sluit financiering van bepaalde terreinen uit, met name veel determinantenonderzoek, de ontwikkeling van nieuwe interventies en onderzoek naar preventieve interventies buiten de kaders van de gezondheids­zorg (facetbeleid). Voor cohortstudies en secundaire analyse van bestaande gegevensbestanden (nodig voor o.a. determinantenonderzoek) is geen goede financieringsstructuur. De RGO concludeert dat op een beperkt aantal thema’s en vooral op het gebied van interventieonderzoek een intensivering van het onderzoek wenselijk is.

De toepassing van de beschikbare kennis in de public health moet bevorderd worden. De literatuur over implementatie in de gezondheids­zorg geeft daarvoor algemene aanwijzingen. Deze aanwijzingen in aanmerking genomen constateert de Raad dat voor adequate toepassing van kennis in de public health de volgende punten verbetering behoeven:

• er zijn nog te weinig systematische reviews van public health-interventies; 
• de ontwikkeling van standaarden en richtlijnen is voor de jeugdgezondheidszorg op gang gekomen, maar is op andere terreinen van de public health nog niet ver voortgeschreden; 
• de implementatie van richtlijnen in de praktijk is dan ook nauwelijks aan de orde; 
• de opleiding van public health-professionals is niet optimaal; 
• contact tussen onderzoek, opleiding en onderwijs in de vorm van academische werkplaatsen voor public health komt nog niet goed van de grond; 
• systematische kwaliteitsborging staat nog in de kinderschoenen.

Recente ontwikkelingen voeden de hoop dat deze knelpunten op termijn worden opgelost. De Raad bespreekt enkele ontwikkelingen. Zo hebben het RIVM en het NIGZ diverse instrumenten opgezet waarmee kennis op het terrein van de public health wordt gebundeld, geïntegreerd en verspreid. Voorbeelden hiervan zijn de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (VTV), VTV-themarapporten, het Nationaal Kompas Volksgezondheid en de Nationale Atlas Volksgezondheid en de fact sheets van het Centrum voor Review en Implementatie (NIGZ). Ook GGD-Nederland heeft met GGD Kennisnet een initiatief ontplooid om kennis te bundelen en kennistransfer te bevorderen.
In het onderwijs biedt het Raamplan 2001 voor de artsopleiding voldoende aanknopingspunten om public health onder de aandacht van de studenten geneeskunde te brengen. De sociaal-geneeskundige beroepsopleiding, verzorgd door de Netherlands School of Public & Occupational Health (NSPOH), is kort geleden vernieuwd. De hoofdstroom Arbeid en Gezondheid uit die opleiding blijft in dit advies buiten beschouwing. De hoofdstroom Maatschappij en Gezondheid heeft een kwaliteitsimpuls gekregen, maar (het ontbreken van) de verbinding met de academische wereld blijft een punt van zorg. De NSPOH werkt nauw samen met TNO-PG en het NIHES in het verzorgen van post-initiële beroepsopleidingen, waartoe ook de opleiding tot Master of Public Health gerekend wordt. Alleen het NIHES kent een volledige opleiding tot onderzoeker op het gebied van public health.

De Raad concludeert dat zowel investeren in onderzoek als het bevorderen van de toepassing van kennis noodzakelijk is om een krachtige kennis­infrastructuur voor de public health te bereiken. De Raad doet daartoe de volgende aanbevelingen:

1. Bundeling van onderzoek, in het bijzonder tussen (universitaire of buitenuniversitaire) onderzoeksgroepen en GGD’en of tussen universitaire en buitenuniversitaire groepen.
   Betere academische inbedding van public health: aan alle universitairmedische centra dienen vakgroepen en hoogleraren op het terrein van de public health te zijn; er dient een potentieel aan goede public healthonderzoekers opgebouwd te worden door middel van een opleidingsprogramma voor onderzoekers.
   De inrichting en instandhouding van academische werkplaatsen voor sociale geneeskunde/public health is nodig om de aansluiting tussen praktijk, onderwijs en onderzoek te verbeteren. Voor de financiering hiervan zou de Rijksbijdrage aan de academische ziekenhuizen gebruikt moeten worden.
2. De huidige financiering voor public health-onderzoek moet op peil gehouden worden. Bij bestaande onderzoekprogramma’s (waaronder de programma’s van het Regie-orgaan Genomics) kan meer rekening gehouden worden met de behoefte aan public health-onderzoek. Voor de aanpak van bepaalde lacunes in het onderzoek, in het bijzonder determinanten- en interventie-onderzoek, is een stimuleringsprogramma aangewezen, onder te brengen bij ZonMw maar met inbreng vanuit meerdere departementen.
3. Efficiënter gebruik van (bestaande) registraties moet bevorderd worden. Voor secundaire gegevensanalyse in bestaande dataverzamelingen en voor het opzetten en instandhouden van cohortstudies dient een financieringsstructuur te komen.
4. Public health dient een nadrukkelijke plaats te krijgen in de opleiding tot basisarts. Ook is een goed postinitieel opleidingsaanbod nodig voor ‘instromers’ van verschillende disciplines. De aansluiting tussen opleiding en onderzoek moet versterkt worden. Tevens zijn maatregelen nodig om te verzekeren dat van het opleidingsaanbod voldoende gebruik gemaakt wordt.
5. Er is een programma nodig om het opstellen van systematische reviews, richtlijnen en standaarden te stimuleren. De implementatie van richtlijnen en standaarden vergt aparte aandacht. Meer mogelijkheden voor een landelijke regie van de implementatie van richtlijnen in de public healthpraktijk zijn gewenst.
6. Bundeling van kennistransferactiviteiten is noodzakelijk. De verschillende initiatieven die hierop gericht zijn dienen goed op elkaar afgestemd te worden. De RGO stelt voor dat de betrokken partijen een invitational conference houden om overeenstemming te bereiken.

Ten slotte schetst de Raad de onderlinge samenhang van de onderdelen uit de kennis­infrastructuur en de bijbehorende aanbevelingen. Op grond van kostenramingen voor de verschillende onderdelen verwacht de Raad dat voor uitvoering van de aanbevelingen een bedrag van in totaal € 48,5 miljoen nodig zal zijn, gespreid over een periode van 5 tot 8 jaar.

Commissie