Advies Kennisinfrastructuur Infectieziekten

De infectieziekten zijn terug van (bijna) weggeweest. Na de ontdekking en wereldwijde toepassing van antibiotica na de Tweede Wereldoorlog en de uitroeiing van het pokkenvirus in de jaren ‘70 bestond allerwegen de overtuiging dat de infectieziekten waren verslagen. Met het uitbreken van de aids-epidemie in de jaren ‘80, bleek dat het perspectief minder rooskleurig was. Heden ten dage vormen infectieziekten doodsoorzaak nummer één in de wereld. Met de poederbrieven met miltvuurbacteriën in de VS kwam de bedreiging van bioterrorisme daar nog bij.
Bestrijding van en onderzoek naar infectieziekten kwamen weer hoog op de maatschappelijke en politieke agenda’s, in Nederland en daarbuiten. In oktober 2001 ontving de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) een aanvraag van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) om te adviseren omtrent de randvoorwaarden om (toekomstige) problemen het hoofd te kunnen bieden: surveillance, onderzoek en de overdracht van kennis en kunde op het terrein van infectieziekten.

Onderzoek

Het onderzoek op het gebied van de infectieziekten in Nederland richt zich grotendeels op 4 grote thema’s: hiv/aids, malaria, respiratoire infecties en tuberculose. Dit onderzoek is goed en van voldoende omvang. Ongeveer een vijfde deel richt zich op kleinere onderwerpen, en is nodig voor het behoud van brede expertise en flexibiliteit om, mochten de omstandigheden dit vereisen, snel het onderzoek naar een bepaalde infectieziekte uit te bouwen. Hieronder valt ook het veterinaire onderzoek dat direct relevant is voor de humane situatie, zoals onderzoek aan zoönosen.
Het terrein overziende zou men kunnen zeggen dat hoewel overal wel ijs ligt, het op sommige plaatsen erg dun is. Zo is er eigenlijk maar één onderzoeksgroep (humane) virologie in Nederland: deze doet voornamelijk onderzoek naar hiv/aids en respiratoire infecties. In ons land is ook maar één centrum met een aparte afdeling parasitologie, die zich voornamelijk richt op malaria onderzoek. Andere virologische en parasitologische onderzoekslijnen hebben niet de kans uit te groeien en lopen het risico te verdwijnen. Binnen de bacteriologie wordt onderzoek gedaan naar een grote verscheidenheid aan bacteriën. Met uitzondering van het tuberculose onderzoek is dit onderzoek echter van beperkte omvang.
Binnen de 4 grote thema’s is een continuüm van fundamenteel, translationeel, klinisch en public health onderzoek vaak wel aanwezig, zij het dat het public health onderzoek over het algemeen achterblijft. Een van de oorzaken is dat er op de GGD’en, de plaatsen bij uitstek voor onderzoek op het gebied van de infectieziektebestrijding, geen onderzoekscultuur bestaat. Dit wordt door de lokale overheden ook niet gestimuleerd.
Hoewel de toestand van het Nederlandse infectieziekteonderzoek op het eerste gezicht redelijk lijkt, dient geïnvesteerd te worden in het versterken van de virologie, parasitologie en bacteriologie. Dit is noodzakelijk om ook aan toekomstige problemen het hoofd te kunnen bieden. Daarnaast dient het public health onderzoek sterk te worden gestimuleerd o.a. door binnen de GGD’en een onderzoekscultuur te kweken.

Financiering

Infectieziekteonderzoek wordt voor een groot deel uit de tweede geldstroom gefinancierd (ZonMw/NWO). Een inventarisatie van de lopende projecten leerde dat door de vele verschillende programma’s deze financiering onoverzichtelijk is. Bovendien zijn infectieziekten bij weinig programma’s een prioriteit. Enige coördinatie tussen de verschillende fondsen/programma’s zou wenselijk zijn. De concurrentie om de honorering van onderzoeksvoorstellen heeft aan de goede kwaliteit van het onderzoek bijgedragen, maar heeft de samenwerking tussen groepen niet echt bevorderd. De Raad is positief over het nieuwe instrument van de centrumsubsidie, waarmee samenwerking juist wordt gestimuleerd.
Nederlandse onderzoekers zijn goed in staat Europese gelden binnen te halen. Een probleem met die fondsen is echter het matching systeem. Daardoor wordt er (een steeds groter) beslag gelegd op eigen gelden van de groepen, hetgeen niet bevorderlijk is voor het opbouwen van een nieuwe onderzoekslijn of faciliteiten. De internationale samenwerking wordt met de Europese fondsen wel gestimuleerd.

Opleiding

Er is een groot tekort aan professionals in het infectieziekteonderzoek en in de -bestrijding. Dit betreft zowel artsen als biomedische wetenschappers, bioinformatici, (sociaal, research en andere) verpleegkundigen en gedragswetenschappers. Voor het werven van niet-medici zou in de desbetreffende (doctoraal)opleidingen (meer) aandacht aan infectieziekten moeten worden besteed. Op de middelbare school is de interesse al te wekken door meer aandacht aan infectieziekten te besteden binnen de vakken biologie en verzorging.
Bij het werven van artsen bestaat het probleem uit 2 stappen. Allereerst moeten geneeskundestudenten al in hun doctoraalfase warm gemaakt worden voor de infectieziekten. Dit kan door meer aandacht te schenken aan deze ziekten in het curriculum, maar ook door middel van summer schools.
Vervolgens heeft de geïnteresseerde basisarts op dit moment 3 mogelijkheden: de opleiding tot medisch microbioloog, internist/kinderarts-infectioloog of arts Maatschappij & Gezondheid. Het aantal klinische opleidingsplaatsen voor medisch microbiologen zou uitgebreid moeten worden. Het aantal infectiologen is op dit moment voldoende, evenals het aantal artsen Maatschappij en Gezondheid. Deze laatste categorie is voornamelijk werkzaam bij GGD’en. Samenvoegen van de 3 opleidingen tot één opleiding met verschillende specialisaties is wenselijk, maar op dit moment niet haalbaar. Wel zouden gezamenlijke onderwijsmodules en stages over en weer ingesteld kunnen worden en kan al gestreefd worden naar meer congruentie, synergie en complementariteit in de opleidingen. Voor alle 3 de specialisaties geldt dat er grote behoefte is aan arts-onderzoekers. Daarom moeten er meer plaatsen komen voor assistenten geneeskunde in opleiding tot klinisch onderzoeker (AGIKO).
Wat betreft de GGD-artsen en verpleegkundigen is er grote behoefte aan een goed post-doctoraal onderwijsaanbod. Bovendien dient er een gegarandeerde mogelijkheid voor onderzoek binnen de GGD’en te bestaan.
Overigens zou over de gehele geneeskundige linie meer aandacht geschonken moeten worden aan infectieziekten, met name binnen de eerste lijn: alerte (huis)artsen zijn cruciaal in het signaleren van (een verhoogde incidentie van) infectieziekten.

Nationale en internationale samenwerking

Om binnen Nederland het infectieziekteonderzoek slagvaardiger en kwalitatief nog beter te maken wordt er vanuit het veld, door het Toekomstgericht Onderzoeksplatform Infectieziekten (TOPIZ), gepleit voor een landelijke coördinatiestructuur. Dit platform, CION gedoopt (Coördinatiecentrum InfectieziekteOnderzoek Nederland), zou moeten bestaan uit afgevaardigden van lokale of interregionale onderzoekscentra rondom infectieziekten, aangevuld met vertegenwoordigers van overheden en organisaties, zoals de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO), de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW), GGD’en, industrie etc. Het platform moet bijdragen aan het maken van strategische keuzes in de prioritering van onderzoek en in de toekenning van middelen. Bovendien zou het moeten fungeren als een onafhankelijk, landelijk communicatie- en expertise-centrum, vanwaaruit vragen vanuit de politiek of maatschappij beantwoord kunnen worden en publieksvoorlichting gegeven kan worden. Financiering van het platform zou vanuit de ministeries moeten komen die zich al bezig houden met infectieziekten (VWS, Defensie, Landbouw, Natuurbeheer en Visserij (LNV), Buitenlandse Zaken (BuZa), Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen (OCenW)).
Op internationaal niveau doet Nederland het goed. Binnen EU-verband lopen 71 projecten met Nederlandse deelname. Het Nederlandse onderzoek wordt internationaal goed gewaardeerd. Ook buiten Europa bestaan samenwerkingsverbanden. Gezien de mondiale omvang van het infectieziektenprobleem is deze samenwerking van cruciaal belang.

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)

Met het oog op de bijzondere positie die het RIVM van oudsher inneemt in de infectieziektebestrijding heeft de RGO de huidige positie van dit rijksinstituut tegen het licht gehouden. Met de overtuiging in met name de jaren ‘70 dat de infectieziekten overwonnen waren, is binnen het RIVM aan andere zaken prioriteit gegeven, waardoor het infectieziekteonderzoek en de -bestrijding op de achtergrond kwamen. Hoewel het RIVM het rijksvaccinatieprogramma (RVP) is blijven coördineren en het bleef zorgen voor vaccinontwikkeling en -productie, is het onderzoek wat verder van de infectieziektepraktijk af komen te staan. Dit heeft tot gevolg gehad dat de interactie met het academische onderzoeksveld niet optimaal is. Er worden diverse ideeën aangedragen om deze situatie te verbeteren. De kansen daartoe lijken zeker aanwezig.
Ondanks het feit dat het RIVM niet primair een onderzoeksinstituut is, meent de RGO dat het RIVM zich ook op wetenschappelijk niveau zal moeten profileren om als volwaardige partner in het infectieziekteveld te kunnen opereren.

Surveillance

Surveillance is een belangrijk instrument in de beheersing van infectieziekten. De in Nederland aanwezige systemen zijn over het algemeen van voldoende kwaliteit. Er wordt echter niet breed genoeg gesurveilleerd om onverwachte uitbraken op tijd te signaleren. Een goede surveillance staat of valt met alerte artsen in de eerste of tweede lijn. Voldoende aandacht hiervoor in opleiding en nascholing is dan ook van cruciaal belang. De infrastructuur om vervolgens snel en adequaat op een uitbraak te kunnen reageren is in ons land in principe aanwezig, maar wordt nog verder uitgebouwd, o.a. met het oog op het gevaar van bioterroristische aanslagen.
Naast uitbreiding van het aantal gesurveilleerde infectieziekten is er ook behoefte aan de versterking van kiemsurveillance, dat wil zeggen het integreren van epidemiologische gegevens met moleculair-biologische gegevens over de betreffende micro-organismen. Als er eerder kiemsurveillance was geweest, was bijv. de veranderde kinkhoestbacterie eerder gesignaleerd. Het vaccin had tijdig aangepast kunnen worden en de huidige kinkhoestepidemie had voorkomen kunnen worden. Bovendien is het van belang een goede syndroomsurveillance te hebben. Dit type surveillance, gericht op de signalering van combinaties van symptomen (syndromen) die op een infectieus agens zouden kunnen wijzen, is met name van belang voor het op tijd onderkennen van nieuwe of tot nog toe zeldzame infectieziekten.
De Raad adviseert de kiem- en syndroomsurveillance te stimuleren. Daarnaast dienen de initiatieven ter versterking van de infrastructuur om te reageren op uitbraken van infectieziekten nauwlettend te worden gevolgd en uiterlijk in 2005 te worden beoordeeld. Een meer centrale aansturing van signalering en bestrijding in Nederlnd zou in overweging moeten worden genomen.

Conclusie

Nederland is zich bewust van de urgentie van het infectieziekteprobleem, maar is nog niet volledig toegerust om aan epidemieën van nieuwe of veranderde infecties het hoofd te bieden. De infrastructuur rondom de signalering en surveillance is er in principe wel, maar behoeft uitbreiding. Er dient breder en gedetailleerder gesurveilleerd te worden. Het onderzoek is op een redelijk niveau, maar investeringen zijn nodig om het op een goed peil te houden en om te voldoen aan de maatschappelijk en politieke behoefte aan kennis en kunde op dit gebied. In dit verband dient ook het public health onderzoek sterk gestimuleerd te worden, evenals de opleiding van professionals.

Commissie